內(nèi)鏡下消化道息肉切除 EMR ESD知情同意書.doc - 醫(yī)學資源下載
資源作者：張杰文
資源分類：醫(yī)學 - 基礎(chǔ)醫(yī)學
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上傳日期：2013-07-25 18:12:40

內(nèi)鏡下消化道息肉切除 EMR ESD知情同意書.doc 內(nèi)鏡下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意書 北京大學人民醫(yī)院消化內(nèi)科 內(nèi)鏡下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意書 患者姓名 性別 年齡 病歷號 疾病介紹和治療建議 醫(yī)生已告知我的□食管□胃□結(jié)腸□直腸 患有 病變，需要在內(nèi)鏡下進行□高頻電凝切除,□粘膜切除, □粘膜下層膜剝離術(shù)治療。 消化道息肉尤其是腺瘤性息肉、扁平粘膜病變呈腺瘤性改變或非典型增生等是常見的癌前病變，如不治療，會逐漸生長，并可能發(fā)生癌變、潰瘍、出血等并發(fā)癥。為了防止上述病變的進一步發(fā)展，可通過內(nèi)鏡下消化道息肉切除或內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR）或內(nèi)鏡下粘膜下層剝離術(shù)（ESD）等內(nèi)鏡介入治療手段達到治療目的。消化道早期癌以及來源于消化道粘膜下層的病變?nèi)珙惏┗騺碓从谡衬ぜ拥拈g質(zhì)瘤、平滑肌瘤等病變也可通過上述內(nèi)鏡介入治療手段達到治療目的。 手術(shù)潛在風險和對策 醫(yī)生告知我如下內(nèi)鏡下消化道息肉切除/EMR/ESD術(shù)可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。 1.我理解任何介入治療都存在風險。 2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此治療可能發(fā)生的風險和醫(yī)生的對策： 內(nèi)鏡下消化道息肉切除/EMR/ESD是內(nèi)鏡介入治療中比較復雜的技術(shù)，有一定的創(chuàng)傷性和危險性，也并不能完全保證實施該項醫(yī)療措施的效果。在實施上述醫(yī)療措施的過程中/后可能出現(xiàn)下列并發(fā)癥和風險，但不僅限于： 1) 局部損傷：胃鏡檢查時咽部損傷，腸鏡局部粘膜損傷，或因嘔吐出現(xiàn)食管粘膜撕裂。 2) 胃鏡麻醉藥物過敏、誤吸等。 3) 心腦血管意外發(fā)生，極少數(shù)患者由于胃鏡腸鏡檢查時惡心、疼痛、不適、情緒緊張等情況下可能出現(xiàn)心律失常、心絞痛、心肌梗死、心力衰竭以及腦出血、腦梗塞等腦血管意外，危及生命，當患者具有較大上述風險或出現(xiàn)上述情況時隨時終止操作，并在相應科室配合下給予患者及時治療和搶救。 4) 出血：切除病變后少數(shù)患者可導致出血，可通過局部注射、氬氣、鈦夾等治療手段達到治療或預防目的，不排除極少數(shù)患者需要輸血、手術(shù)止血等治療手段。 5) 穿孔：極少數(shù)患者在操作過程中或操作完成后可發(fā)生消化道穿孔，并可能出現(xiàn)腹腔感染、腹膜炎等并發(fā)癥，甚至危及生命，并可能需要手術(shù)治療。 6) 因意外情況或病人特殊情況或其它原因不能完成治療或不能一次完成治療，可根據(jù)病人情況決定下一步治療。 7) 術(shù)后組織病理為癌，并有浸潤性，需要外科手術(shù)治療。 8) 部分患者治療前因診斷需要需加做超聲內(nèi)鏡檢查。 9) 少數(shù)患者由于前次檢查活檢等原因，病變縮小無須電切治療或病變已自行脫落而無須治療。 10) 部分病例病變切除后由于之前病理診斷明確無須再次送病理檢查或由于客觀原因造成切除標本無法取出送病理檢查。 11) 胃腸道準備所造成的低血糖、腸梗阻、水電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，可根據(jù)具體情況給予相應處理。 12) 如有心臟起搏器患者需要在治療前調(diào)整起搏模式，避免通電時對起搏器功能的影響。 13) 上述并發(fā)癥嚴重時，可能延長住院時間，需要重癥監(jiān)護或施以外科手術(shù)，并因此增加醫(yī)療費用。在極少數(shù)情況下，還可能導致永久殘疾，甚至死亡。 4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓、凝血功能障礙等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。 5.我理解術(shù)后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。 特殊風險或主要高危因素 我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風險： 一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施。

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