內(nèi)固定取出術(shù)知情同意書.doc - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：張杰文
資源分類：醫(yī)學(xué) - 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)
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上傳日期：2013-07-25 18:12:40

內(nèi)固定取出術(shù)知情同意書.doc 內(nèi)固定取出術(shù)知情同意書 北京大學(xué)人民醫(yī)院 內(nèi)固定取出術(shù)知情同意書 患者姓名 性別 年齡 病歷號(hào) 疾病介紹和治療建議 醫(yī)生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進(jìn)行 手術(shù)。 骨折患者常行內(nèi)固定手術(shù)以恢復(fù)肢體功能，手術(shù)方式有金屬接骨板螺釘、髓內(nèi)釘?shù)?。?nèi)植物長(zhǎng)期存留體內(nèi)有可能出現(xiàn)異物反應(yīng)、周圍軟組織受到磨損 、應(yīng)力遮擋甚至松動(dòng)、折斷等并發(fā)癥?；颊吖钦塾虾罂梢钥紤]行內(nèi)固定取出術(shù)。 內(nèi)固定取出術(shù)的目的是降低內(nèi)植物長(zhǎng)期存留體內(nèi)導(dǎo)致的異物反應(yīng)、對(duì)周圍組織磨損、應(yīng)力遮擋等并發(fā)癥的發(fā)生率。 手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策： 醫(yī)生告知我手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。 1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。 2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手術(shù)存在以下風(fēng)險(xiǎn)和局限性： 1) 麻醉意外，嚴(yán)重者可致休克、甚至危及生命； 2) 根據(jù)術(shù)中情況變更術(shù)式或內(nèi)固定方式； 3) 術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官，如運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷致相應(yīng)肌肉功能失支配，引起肢體功能障礙甚至殘疾；皮神經(jīng)損傷致相應(yīng)部位麻木疼痛；血管損傷導(dǎo)致大出血，嚴(yán)重者可致休克，肢體缺血性攣縮甚至危及生命； 4) 圍手術(shù)期心、肺、腦血管意外出現(xiàn)： a) 腦出血或腦栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡； b) 心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血壓降低，休克，甚至死亡； c) 肺栓塞，呼吸功能障礙，呼吸衰竭甚至死亡； 5) 傷口并發(fā)癥：出血、血腫、裂開、不愈合、感染，瘺管及竇道形成；各種原因傷口不能一期閉合，需植皮、皮瓣移植或延遲關(guān)閉等；術(shù)后創(chuàng)口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。 6) 術(shù)中止血帶及尿管并發(fā)癥出現(xiàn)。 7) 內(nèi)固定取出的意外情況，需行二次或多次手術(shù)： a) 拆除內(nèi)固定過程中造成新的骨折； b) 內(nèi)固定物無法取出或全部取出而永久存留體內(nèi)。 8) 術(shù)后因長(zhǎng)期臥床可能出現(xiàn)墜積性肺炎、褥瘡、廢用性骨質(zhì)疏松、血栓閉塞性脈管炎、泌尿系感染、下肢靜脈血栓形成，嚴(yán)重者肺栓塞，甚至死亡； 9) 術(shù)后可能因壓迫性或廢用性骨質(zhì)疏松，或者其他意外暴力導(dǎo)致創(chuàng)傷部位再骨折或其他部位骨折； 10) 不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻捇蜻^早負(fù)（持）重，可能導(dǎo)致創(chuàng)傷部位再骨折或其他部位骨折； 11) 其他難以預(yù)料的嚴(yán)重情況或預(yù)計(jì)到但無法避免的意外情況出現(xiàn)，導(dǎo)致病情加重； 12) 除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提醒患者及家屬特別注意的其他事項(xiàng)。如：____________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________。 4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。 5.我理解術(shù)后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。 特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素 我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)已下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。

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