慢性化膿性中耳炎手術(shù)知情同意書.doc - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：張杰文
資源分類：醫(yī)學(xué) - 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)
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上傳日期：2013-07-25 14:31:54

慢性化膿性中耳炎手術(shù)知情同意書.doc 慢性化膿性中耳炎手術(shù)知情同意書 北京大學(xué)人民醫(yī)院 慢性化膿性中耳炎手術(shù)知情同意書 患者姓名 性別 年齡 病歷號(hào) 疾病介紹和治療建議 醫(yī)生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進(jìn)行 手術(shù)。 慢性化膿性中耳炎是中耳黏膜，骨膜，或深達(dá)骨質(zhì)的化膿性炎癥，重者炎癥深達(dá)乳突骨質(zhì)，慢性化膿性中耳炎分為單純型，骨瘍型和膽脂瘤型。 如不實(shí)施手術(shù)治療可能會(huì)引起中耳結(jié)構(gòu)及周圍組織反復(fù)感染及破壞，聽力下降，眩暈及各種顱內(nèi)并發(fā)癥，如耳源性腦膿腫，耳源性腦膜炎。 手術(shù)目的在于清除病變組織，避免各種顱內(nèi)并發(fā)癥，根據(jù)條件進(jìn)行功能重建。 手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策： 醫(yī)生告知我手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。 1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。 2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)生的對(duì)策： 1）、術(shù)中麻醉意外、呼吸心跳驟停，發(fā)生腦梗及心梗 2）、術(shù)中出血，必要時(shí)輸血,中止手術(shù) 3）、切口感染、延遲愈合或不愈合 4）、術(shù)中、術(shù)后面癱，術(shù)后味覺下降 5）、術(shù)中為完全清除病變，必要時(shí)剪斷鼓索神經(jīng)或摘除部分或 全部聽骨 6）、術(shù)中術(shù)后腦脊液漏，顱內(nèi)感染，腦膜腦膨出 7）、術(shù)后聽力下降，或者不提高、全聾 8）、若行鼓膜修補(bǔ)，移植物不成活 9）、術(shù)后眩暈 10）、術(shù)后不干耳 11）、耳廓畸形 12）、術(shù)后原有疾病加重 13）、術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)罕見并發(fā)癥 14）、必要時(shí)送病理，病理為其它 15）、切口麻木、瘢痕形成 16）、移植物脫出 17）、顱內(nèi)并發(fā)癥：腦水腫、腦積水、腦膜炎、腦膿腫、氣腦及腦血管意外 18）、傷口并發(fā)癥：出血、血腫、漿液腫、感染、裂開、不愈合、瘺管形成。 19）、術(shù)后出現(xiàn)呼吸并發(fā)癥，如氣胸、支氣管肺炎、肺不張等 20）、復(fù)發(fā) 21）、血栓性靜脈炎，以致肺栓塞、腦栓塞 22）、多臟器功能衰竭 23）、因病灶或患者健康原因，終止手術(shù) 24）、術(shù)后感染 4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。 5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。 特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素 我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)已下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。

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