內(nèi)鏡下食管胃靜脈曲張介入治療知情同意書.doc - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：張杰文
資源分類：醫(yī)學(xué) - 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)
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上傳日期：2013-07-25 04:16:00

內(nèi)鏡下食管胃靜脈曲張介入治療知情同意書.doc 內(nèi)鏡下食管胃靜脈曲張介入治療知情同意書 北京大學(xué)人民醫(yī)院 內(nèi)鏡下食管胃靜脈曲張介入治療知情同意書 患者姓名 性別 年齡 病歷號 疾病診斷和治療建議 醫(yī)生已告知我：□患有食管和/或胃靜脈曲張；□上消化道出血的原因可能來自食管和/或胃靜脈曲張破裂 需要進行： □常規(guī)胃鏡檢查；□內(nèi)鏡下食管靜脈曲張硬化術(shù)；□食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)；□胃靜脈曲張組織膠栓塞術(shù)。 食管胃靜脈曲張通常是由肝硬化或門脈高壓癥引起，嚴重時可發(fā)生食管胃靜脈曲張破裂岀血，是肝硬化或門脈高壓癥的嚴重并發(fā)癥之一。 如果不及時止血或預(yù)防再岀血治療，將導(dǎo)致貧血、失血性休克、肝功能損害、肝功能衰竭、誘發(fā)肝性腦?。煌瑫r也可誘發(fā)其他心、腦血管事件，或?qū)е履I功能衰竭等等。重者可危及生命。 □內(nèi)鏡下食管胃靜脈曲張介入治療是為了達到止血和預(yù)防再出血的目的。包括內(nèi)鏡下食管靜脈曲張硬化術(shù)：即采取曲張靜脈內(nèi)或靜脈旁注射硬化劑方法。 □食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)：即采取曲張靜脈結(jié)扎的方法。 □胃靜脈曲張組織膠栓塞術(shù)：即采取胃靜脈曲張內(nèi)注射組織膠（也稱組織黏合劑）的方法。 該項操作技術(shù)是內(nèi)鏡介入治療中比較復(fù)雜而疑難的技術(shù)，有一定的創(chuàng)傷性和危險性，也并不能完全保證實施該項醫(yī)療措施的效果。 手術(shù)潛在風(fēng)險和對策 醫(yī)生告知我如下內(nèi)鏡下食管胃靜脈曲張介入治療術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的治療方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療方式的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。 1.我理解任何麻醉都存在風(fēng)險。 2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此檢查或治療可能發(fā)生的風(fēng)險和醫(yī)生的對策： 1) 過敏反應(yīng)（造影劑、硬化劑、及麻醉劑等），過敏性休克； 2) 咽喉部損傷，感染，吸入性肺炎； 3) 食道賁門撕裂； 4) 檢查及治療中/后消化道大出血； 5) 食管穿孔、膿胸； 6) 嚴重心律失常，心肌梗死； 7) 腦血管病； 8) 猝死； 9) 發(fā)熱； 10) 胸痛； 11) 吞咽困難； 12) 菌血癥； 13) 食管粘膜內(nèi)血腫； 14) 胸腔積液及其它肺部并發(fā)癥（肺浸潤、肺不張、**S等）； 15) 縱隔炎、心包積液； 16) 異位栓塞（肺、腦、心臟等）； 17) 食管狹窄； 18) 其它少見并發(fā)癥如：一過性血紅蛋白尿，鏡下血尿等； 19) 治療效果不滿意； 20) 上述并發(fā)癥嚴重時，可能延長住院時間，需要重癥監(jiān)護或施以外科手術(shù)，并因此增加醫(yī)療費用。在極少數(shù)情況下，還可能導(dǎo)致永久殘疾，甚至死亡； 21) 除上述情況外，該醫(yī)療措施在實施過程中/后可能發(fā)生其它并發(fā)癥或者需要提請患者及家屬特別注意的其它事項，如： 。 4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、腦血管病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓、凝血功能障礙等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。 5.我理解術(shù)后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。 特殊風(fēng)險或主要高危因素 我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。

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