內鏡下擴張知情同意書.doc - 醫(yī)學資源下載
資源作者：張杰文
資源分類：醫(yī)學 - 基礎醫(yī)學
資源屬性：文檔
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上傳日期：2013-07-25 18:12:40

內鏡下擴張知情同意書.doc 內鏡下擴張知情同意書 北京大學人民醫(yī)院 內鏡下擴張知情同意書 患者姓名 性別 年齡 病歷號 疾病介紹和治療建議 醫(yī)生已告知我患有 ，需要在內鏡下進行 擴張治療。 我因吞咽困難就診醫(yī)生經(jīng)過綜合我的病史，體格檢查及輔助檢查，認為我患有 ，需要進行擴張治療，如果不進行治療，我的癥狀會加重， 生活質量進一步下降，嚴重者可能危及到我的生命。 手術潛在風險和對策 醫(yī)生告知我如下內鏡下擴張治療可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的擴張方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我治療的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。 1.我理解任何治療麻醉都存在風險。 2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解治療可能發(fā)生的風險和醫(yī)生的對策： 1) 咽喉部損傷； 2) 感染、吸入性肺炎； 3) 穿孔、膿胸、腹膜炎、縱隔炎、縱隔氣腫、氣胸，心包積液等； 4) 治療療中/后消化道大出血； 5) 各種嚴重性或致命性心律失常、急性心肌梗死，如果我患有心臟疾病，這種風險將加大； 6) 迷走神經(jīng)興奮綜合征； 7) 急性腦血管意外； 8) 猝死； 9) 食管粘膜內血腫； 10) 食管炎、潰瘍形成、狹窄加重； 11) 胸痛、發(fā)熱、異物感； 12) 治療效果不滿意，可能需要重復擴張治療。治療的效果取決于您的機體的反應。 4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現(xiàn)相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。 5.我理解如果不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。 特殊風險或主要高危因素 我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風險： 一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施。

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