供者凍存干細(xì)胞 淋巴細(xì)胞輸注知情同意書.doc - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：張杰文
資源分類：醫(yī)學(xué) - 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)
資源屬性：文檔
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上傳日期：2013-07-25 02:48:23

供者凍存干細(xì)胞 淋巴細(xì)胞輸注知情同意書.doc 供者凍存干細(xì)胞/淋巴細(xì)胞輸注知情同意書 北京大學(xué)人民醫(yī)院 供者凍存干細(xì)胞/淋巴細(xì)胞輸注知情同意書 患者姓名 性別 年齡 病歷號(hào) 疾病介紹和治療建議 醫(yī)生已告知我需要進(jìn)行 術(shù)。 供者外周干細(xì)胞（或淋巴細(xì)胞）輸注適應(yīng)癥： 1．基礎(chǔ)疾病具復(fù)發(fā)的高危因素，進(jìn)行預(yù)防； 2．基礎(chǔ)疾病已經(jīng)復(fù)發(fā)，進(jìn)行治療； 3．植入不良； 4．其他： 。 治療潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策 醫(yī)生告知我供者外周干細(xì)胞（或淋巴細(xì)胞）輸注可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的治療根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。 1.我理解任何治療都存在風(fēng)險(xiǎn)。 2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此治療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策： 1) 輸注無效； 2) 輸注后出現(xiàn)嚴(yán)重GVHD或GVHD加重：需使用免疫抑制劑防止； 3) 輸注后出現(xiàn)造血功能嚴(yán)重受抑制； 4) CMV或其他輸血相關(guān)傳播的病原活動(dòng)性感染； 5) 其他：包括DLI后出現(xiàn)GVHD，導(dǎo)致感染并發(fā)癥。 特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素 我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。

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