供者骨髓采集術(shù)知情同意書.doc - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：張杰文
資源分類：醫(yī)學(xué) - 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)
資源屬性：文檔
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上傳日期：2013-07-25 09:43:23

供者骨髓采集術(shù)知情同意書.doc 供者骨髓采集術(shù)知情同意書 北京大學(xué)人民醫(yī)院 供者骨髓采集術(shù)知情同意書 患者姓名 性別 年齡 病歷號(hào) 疾病介紹和治療建議 醫(yī)生已告知我需要在 麻醉下進(jìn)行 術(shù)。 術(shù)前討論參加人員：黃曉軍、劉開彥教授，病房全體主治醫(yī)師及研究生、住院醫(yī)師。 1．手術(shù)適應(yīng)癥：．患者有接受造血干細(xì)胞的適應(yīng)癥和意愿； ．供者與患者配型顯示可以作為供者； ．供者自愿為患者提供造血干細(xì)胞； ．經(jīng)查體無(wú)采集造血干細(xì)胞的禁忌癥。 2．手術(shù)前準(zhǔn)備：．再次確認(rèn)無(wú)提供骨髓及外周血造血干細(xì)胞的禁忌癥； ．根據(jù)需要，使用細(xì)胞因子； ．已循環(huán)采集自體血600ml，準(zhǔn)備術(shù)中回輸； ．術(shù)前禁食、禁水12小時(shí)，留置導(dǎo)尿管。 3．麻醉方式：常規(guī)硬膜外麻醉，必要時(shí)應(yīng)用腰麻/全麻或局麻。 手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策 醫(yī)生告知我骨髓采集術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的手術(shù)方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。 1.我理解任何手術(shù)都存在風(fēng)險(xiǎn)。 2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策： 1) 麻醉意外：積極搶救； 2) 出血：已循環(huán)采血600ml，術(shù)中回輸； 3) 出血性休克：積極輸血、補(bǔ)液等治療； 4) 感染：術(shù)中無(wú)菌措施； 5) 傷口疼痛； 6) 其他罕見并發(fā)癥：文獻(xiàn)報(bào)道有梗塞合并癥等。 4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。 特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素 我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。

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