腹水回輸知情同意書.doc - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：張杰文
資源分類：醫(yī)學(xué) - 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)
資源屬性：文檔
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上傳日期：2013-07-25 17:01:09

腹水回輸知情同意書 北京大學(xué)人民醫(yī)院 腹水回輸知情同意書 患者姓名 性別 年齡 病歷號(hào) 疾病介紹和治療建議 醫(yī)生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進(jìn)行 。 腹水是肝硬化常見的癥狀之一。由于大量腹水的壓迫，患者可出現(xiàn)呼吸、循環(huán)、消化等系統(tǒng)的功能障礙，導(dǎo)致肝腎綜合征、腹腔感染等并發(fā)癥的發(fā)生。部分患者經(jīng)限水、限鈉、利尿、補(bǔ)白蛋白等治療效果欠佳。 腹水回輸?shù)哪康氖牵? 1、將腹水體外濃縮后回輸?shù)讲∪梭w內(nèi)，防止大量排放腹水所造成的相關(guān)副反應(yīng)，如蛋白質(zhì)的大量丟失、電解質(zhì)紊亂及肝性腦病等。 2、治療難治性腹水，縮短住院時(shí)間。 手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策 醫(yī)生告知我如下腹水回輸可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。 1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。 2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策： 1) 穿刺部位局部感染、腹水感染或敗血癥； 2) 麻醉意外、麻醉藥過敏； 3) 穿刺部位局部血腫； 4) 心血管系統(tǒng)癥狀：穿刺期間可能發(fā)生高血壓、腦血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸驟停等； 5) 穿刺及留置管失??； 6) 術(shù)中、術(shù)后出血、滲液、滲血，損傷周圍神經(jīng)、動(dòng)脈、靜脈、致出血、血腫形成； 7) 留置管折疊、折斷、遺留、堵塞、滑脫等，可能導(dǎo)致治療終止； 8) 穿刺損傷腸管，穿透腸管致感染性腹膜炎； 9) 穿刺損傷腹腔其它臟器，如膀胱、肝臟等； 10) 腹腔留置管處竇道形成、腹膜粘連； 11) 治療過程中血壓下降或休克； 12) 治療結(jié)束后腹水復(fù)發(fā)或者腹水感染； 13) 其它可能發(fā)生的無法預(yù)料或者不能防范的并發(fā)癥。 4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。 特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素 我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。

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