淚道手術(shù)知情同意書.doc - 醫(yī)學(xué)資源下載
2013-08-25 05:00
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來源:愛愛醫(yī)
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[導(dǎo)讀] 淚道手術(shù)知情同意書.doc - 醫(yī)學(xué)資源下載 資源作者:張杰文 資源分類:醫(yī)學(xué) - 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué) 資源屬性:文檔 資源售價(jià):1 愛醫(yī)幣 資源大?。?.02M 關(guān)注入數(shù):27 人次 評(píng)論人數(shù):0 人 下載人
淚道手術(shù)知情同意書.doc - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者:
張杰文 資源分類:
醫(yī)學(xué) -
基礎(chǔ)醫(yī)學(xué) 資源屬性:
文檔 資源售價(jià):1 愛醫(yī)幣
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上傳日期:2013-07-25 15:27:30
淚道手術(shù)知情同意書
北京大學(xué)人民醫(yī)院
淚道手術(shù)知情同意書
患兒姓名 性別 年齡 病歷號(hào)
疾病介紹和治療建議
醫(yī)生已告知我患有 ,需要在 麻醉下進(jìn)行
手術(shù)。
我們每個(gè)人都有產(chǎn)生淚液的淚腺和排出淚液的淚道(包括淚小點(diǎn)、淚小管、淚囊和鼻淚管)。在正常情況下,由淚腺分泌的淚液,一部分被蒸發(fā)掉了,一部分便通過淚道流入鼻腔內(nèi),多數(shù)情況下我們感覺不到淚水的存在。由于外傷、炎癥等因素淚道出現(xiàn)狹窄、阻塞或淚點(diǎn)位置異常,淚液的排出就會(huì)有障礙,就會(huì)出現(xiàn)溢淚,在淚道有感染時(shí)更會(huì)出現(xiàn)眼部流膿,甚至疼痛、破潰。出現(xiàn)淚道感染、阻塞、狹窄或淚點(diǎn)位置異常,藥物治療往往無效,可能需要手術(shù)恢復(fù)淚道的引流功能。手術(shù)的方式根據(jù)病情有多種,醫(yī)生會(huì)根據(jù)病情給您選擇合適的手術(shù)方式
手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策:
醫(yī)生告知我如下淚道手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn),有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出,具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同,醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容,如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。
1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。
2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用,包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克,甚至危及生命。
3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)生的對(duì)策:
1) 盡管大部分淚道阻塞或狹窄是可以再通的,但仍有部分患者淚道無法再通。
2) 有一些病例可能需要多次手術(shù)治療。
3) 手術(shù)最終達(dá)到的效果可能需要數(shù)月或更長時(shí)間才能得出結(jié)論。有些患者術(shù)后淚道很快就能夠通暢,炎癥隨即消退,但有些患者則需要較長時(shí)間才能控制炎癥。
4) 手術(shù)后可能有暫時(shí)性復(fù)視、局部淤血、局部瘢痕、畸形等。
5) 人工淚管或支架可能需要取出,取出后,阻塞或狹窄可能復(fù)發(fā),再出現(xiàn)流膿、溢淚等不適癥狀。
6) 可能有較小的幾率發(fā)生感染或者出血。這些情況可能需要后續(xù)治療。
7) 可能有較小的幾率發(fā)生假性通道,需要重新手術(shù)。
8) 可能有較小的幾率發(fā)生淚管脫落及相關(guān)不適,可能需要重新手術(shù)。
9) 手術(shù)后在一定時(shí)期內(nèi)需要定期沖洗淚道,避免分泌物堵塞管道。
10) 部分患者術(shù)后檢查時(shí)雖然淚道通常,但仍然存在溢淚或粘(膿)性分泌物。
11) 淚道疾病與鼻部情況密切相關(guān)治療過程中可能需要耳鼻喉科協(xié)助診斷及治療。
12) 如果病情需要摘除淚囊,術(shù)后可能出現(xiàn)溢淚。
4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史,以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大,或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外,甚至死亡。
5.我理解術(shù)后如果我不遵醫(yī)囑,可能影響手術(shù)效果。
特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素
我理解根據(jù)我個(gè)人的病情,我可能出現(xiàn)已下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn):
一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外,醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。
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