淚道手術(shù)知情同意書.doc - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：張杰文
資源分類：醫(yī)學(xué) - 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)
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上傳日期：2013-07-25 15:27:30

淚道手術(shù)知情同意書 北京大學(xué)人民醫(yī)院 淚道手術(shù)知情同意書 患兒姓名 性別 年齡 病歷號(hào) 疾病介紹和治療建議 醫(yī)生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進(jìn)行 手術(shù)。 我們每個(gè)人都有產(chǎn)生淚液的淚腺和排出淚液的淚道（包括淚小點(diǎn)、淚小管、淚囊和鼻淚管）。在正常情況下，由淚腺分泌的淚液，一部分被蒸發(fā)掉了，一部分便通過淚道流入鼻腔內(nèi)，多數(shù)情況下我們感覺不到淚水的存在。由于外傷、炎癥等因素淚道出現(xiàn)狹窄、阻塞或淚點(diǎn)位置異常，淚液的排出就會(huì)有障礙，就會(huì)出現(xiàn)溢淚，在淚道有感染時(shí)更會(huì)出現(xiàn)眼部流膿，甚至疼痛、破潰。出現(xiàn)淚道感染、阻塞、狹窄或淚點(diǎn)位置異常，藥物治療往往無效，可能需要手術(shù)恢復(fù)淚道的引流功能。手術(shù)的方式根據(jù)病情有多種，醫(yī)生會(huì)根據(jù)病情給您選擇合適的手術(shù)方式 手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策： 醫(yī)生告知我如下淚道手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。 1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。 2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)生的對(duì)策： 1) 盡管大部分淚道阻塞或狹窄是可以再通的，但仍有部分患者淚道無法再通。 2) 有一些病例可能需要多次手術(shù)治療。 3) 手術(shù)最終達(dá)到的效果可能需要數(shù)月或更長時(shí)間才能得出結(jié)論。有些患者術(shù)后淚道很快就能夠通暢，炎癥隨即消退，但有些患者則需要較長時(shí)間才能控制炎癥。 4) 手術(shù)后可能有暫時(shí)性復(fù)視、局部淤血、局部瘢痕、畸形等。 5) 人工淚管或支架可能需要取出，取出后，阻塞或狹窄可能復(fù)發(fā)，再出現(xiàn)流膿、溢淚等不適癥狀。 6) 可能有較小的幾率發(fā)生感染或者出血。這些情況可能需要后續(xù)治療。 7) 可能有較小的幾率發(fā)生假性通道，需要重新手術(shù)。 8) 可能有較小的幾率發(fā)生淚管脫落及相關(guān)不適，可能需要重新手術(shù)。 9) 手術(shù)后在一定時(shí)期內(nèi)需要定期沖洗淚道，避免分泌物堵塞管道。 10) 部分患者術(shù)后檢查時(shí)雖然淚道通常，但仍然存在溢淚或粘（膿）性分泌物。 11) 淚道疾病與鼻部情況密切相關(guān)治療過程中可能需要耳鼻喉科協(xié)助診斷及治療。 12) 如果病情需要摘除淚囊，術(shù)后可能出現(xiàn)溢淚。 4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。 5.我理解術(shù)后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。 特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素 我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)已下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。

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