脊髓造影知情同意書.doc - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：張杰文
資源分類：醫(yī)學(xué) - 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)
資源屬性：文檔
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上傳日期：2013-07-25 08:30:35

脊髓造影知情同意書 北京大學(xué)人民醫(yī)院 脊髓造影知情同意書 患者姓名 性別 年齡 病歷號(hào) 疾病介紹和治療建議 醫(yī)生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進(jìn)行 手術(shù)。 . 腰椎管狹窄癥 ( 英∶ Lumbar spinal stenosis syndrome，簡(jiǎn)稱∶ LSSS ) 腰椎管因原發(fā)或繼發(fā)因素造成椎管結(jié)構(gòu)異常，椎管腔內(nèi)變窄，出現(xiàn)已間歇性跛行為主要特征的腰腿痛，即為腰椎管狹窄癥。 腰椎間盤突出癥，是一個(gè)多發(fā)病、常見病，它主要因椎間盤外傷、妊娠、勞損變性、纖維環(huán)破裂或髓核脫出等，刺激或壓迫脊神經(jīng)、脊髓等引起的一系列癥狀群的總稱。 胸椎管狹窄癥是由于發(fā)育性因素或由椎間盤退變突出、椎體后緣骨贅及小關(guān)節(jié)增生、韌 帶骨化等因素導(dǎo)致的胸椎管或神經(jīng)根管狹窄，所引起的相應(yīng)的脊髓、神經(jīng)根受壓的癥狀和體 征。導(dǎo)致胸椎管狹窄癥的原因， 80% 以上與胸椎黃韌帶骨化有關(guān).如果不檢查，無(wú)法明確診斷。 檢查目的：進(jìn)一步明確診斷，動(dòng)態(tài)觀察神經(jīng)根、硬膜囊通暢程度和病損類型。 檢查潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策 醫(yī)生告知我如下脊髓造影檢查可發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的檢查方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我檢查的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。 1.我理解任何麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。 2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此檢查可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)： 1) 患者脊髓造影后可能出現(xiàn)低顱壓或高顱壓癥狀，頭痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐等。誘發(fā)未知或已知神經(jīng)疾病發(fā)作。 2) 患者脊髓造影后可能出現(xiàn)低顱壓或高顱壓癥狀，頭痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐等。誘發(fā)未知或已知神經(jīng)疾病發(fā)作。 3) 原有神經(jīng)癥狀加重或出現(xiàn)其他神經(jīng)癥狀體征。 4) 盡管絕大部分視網(wǎng)膜脫離是可以復(fù)位的，但仍有很少部分患者的視網(wǎng)膜脫離無(wú)法修復(fù)（約5％）。穿刺失敗，無(wú)法完成檢查。 5) 檢查結(jié)果不滿意仍然無(wú)法明確病損。 6) 醫(yī)生根據(jù)檢查情況，有可能要求患者造影后行CT檢查。 7) 穿刺損傷脊髓、神經(jīng)根導(dǎo)致相應(yīng)后果。 8) 穿刺導(dǎo)致硬模內(nèi)感染，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。有些病例可能需要多次手術(shù)治療。 9) 麻醉并發(fā)癥和麻醉意外，嚴(yán)重者可致休克，危及生命。 10) 脊髓造影劑過敏反應(yīng)，過敏性休克死亡。 11) 椎管內(nèi)血腫形成，出現(xiàn)相應(yīng)后果。 4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。 5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。 特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素 我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)已下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。

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