角膜手術(shù)知情同意書(shū).doc - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：張杰文
資源分類(lèi)：醫(yī)學(xué) - 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)
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上傳日期：2013-07-25 16:38:01

角膜手術(shù)知情同意書(shū) 北京大學(xué)人民醫(yī)院 角膜手術(shù)知情同意書(shū) 患兒姓名 性別 年齡 病歷號(hào) 疾病介紹和治療建議 醫(yī)生已告知我的 眼患有角膜疾病，需要在 □ 表面麻醉 □ 球后/球周阻滯 □ 神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛 □ 全麻 下進(jìn)行： □ 穿透性角膜移植 □ 板層角膜移植 □ 角膜內(nèi)皮移植 □ 深板層角膜移植 □ 羊膜移植/覆蓋 □ 角膜切開(kāi) □ 胬肉切除 □ 角膜緣干細(xì)胞移植 □ 板層角膜移植 □ 結(jié)膜瓣覆蓋 □ 部分角膜/結(jié)膜切除 □ 角膜磨鑲術(shù) □ 其它 角膜即人們常說(shuō)的“黑眼珠”，實(shí)際上它是透明的，外傷、感染、先天異常、腫瘤等多種因素可致角膜混濁，外觀及視力將受到影響。角膜混濁后藥物治療大多無(wú)效，為了重新恢復(fù)視力，往往需要將混濁的角膜去除，這時(shí)就需要進(jìn)行角膜移植手術(shù)。另外，角膜感染經(jīng)藥物治療無(wú)效或角膜感染可能導(dǎo)致角膜穿孔或已經(jīng)穿孔時(shí)，為控制感染或恢復(fù)眼球的完整性就必須進(jìn)行角膜手術(shù)，否則眼球?qū)⒁蚋腥净蜓蹆?nèi)物脫出而喪失。手術(shù)的主要目的： □ 清除病灶 □ 改善視力 □ 改善外觀 □ 恢復(fù)眼球結(jié)構(gòu)的完整性 □ 切除腫物 □ 控制感染 □ 為進(jìn)一步治療提供基礎(chǔ) 具體的手術(shù)技巧根據(jù)不同病人的情況有所不同，你的醫(yī)生將會(huì)和你討論具體的內(nèi)容。 手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策 以下是此次角膜手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，如果你有特殊的問(wèn)題請(qǐng)與你的醫(yī)生討論。 1. 1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。（詳見(jiàn)麻醉知情同意書(shū)） 2. 2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。 3. 3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)生的對(duì)策： 1) 術(shù)中因患者情緒緊張，可能誘發(fā)心腦血管意外或加重原有疾病，如心臟病、糖尿病等惡化，以及可能誘發(fā)眼部血管意外導(dǎo)致失明------搶救； 2) 可能存在麻醉藥過(guò)敏或中毒，出現(xiàn)麻醉意外及導(dǎo)致球后出血、視力下降甚至喪失，嚴(yán)重者可致休克，危及生命；手術(shù)可能因此終止或改期------搶救； 3) 術(shù)中驅(qū)逐性出血------更改術(shù)式及再手術(shù)； 4) 術(shù)中損傷虹膜、晶狀體，必要時(shí)同期晶狀體摘除、前部玻璃體切割； 5) 繼發(fā)青光眼、并發(fā)性白內(nèi)障和視網(wǎng)膜脫離------再手術(shù)； 6) 原發(fā)供體衰竭------再手術(shù)； 7) 術(shù)后發(fā)生排斥反應(yīng)，致使移植失敗------再手術(shù)； 8) 術(shù)后角膜大散光影響視力------配鏡或手術(shù)治療； 9) 術(shù)后縫線脫落、傷口愈合不良、傷口裂開(kāi)------再手術(shù)縫合； 10) 感染，特別是眼內(nèi)炎，可能導(dǎo)致永久性視力喪失------藥物治療或手術(shù)； 11) 由于眼底情況未知，術(shù)后視力不確定------針對(duì)性治療； 12) 治療性角膜移植原發(fā)病不愈或復(fù)發(fā)------針對(duì)性治療； 4. 4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。 特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素 我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)已下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。

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