黃斑部視網(wǎng)膜下出血玻璃體切割手術(shù)知情同意書.doc - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：張杰文
資源分類：醫(yī)學(xué) - 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)
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上傳日期：2013-07-25 03:16:36

黃斑部視網(wǎng)膜下出血玻璃體切割手術(shù)知情同意書 北京大學(xué)人民醫(yī)院 黃斑部視網(wǎng)膜下出血玻璃體切割手術(shù)知情同意書 患兒姓名 性別 年齡 病歷號(hào) 疾病介紹和治療建議 醫(yī)生已告知我的 眼患有 黃斑裂孔，需要在 麻醉下進(jìn)行 手術(shù)。 黃斑下脈絡(luò)膜新生血管（CNV）是由多種病因引起的脈絡(luò)膜新生血管芽穿過Bruch膜，并在視網(wǎng)膜色素上皮下和（或）色素上皮上增殖、合并出血而形成的纖維血管組織，損害視力嚴(yán)重。常見原因：1.變性病變有老年黃斑變性、高度近視、血管樣條紋、視網(wǎng)膜色素變性、遺傳性黃斑變性等。2.炎癥和感染有中滲、組織胞漿菌病、弓形蟲視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎等。3.腫瘤有脈絡(luò)膜黑色素瘤、脈絡(luò)膜血管瘤等。4.外傷有脈絡(luò)膜裂傷、激光等。5其它有中漿等。6.特發(fā)性。 治療上除了非手術(shù)治療包括激光、TTT、PDT、激素治療、抗VEGF治療外，可玻璃體切割手術(shù)治療包括1.CNV切除；2.CNV切除同時(shí)做RPE移植；3.局部黃斑轉(zhuǎn)位；4.360度周邊視網(wǎng)膜切開黃斑轉(zhuǎn)位術(shù)，5.注氣性黃斑出血易位術(shù)；6.玻璃體入路黃斑視網(wǎng)膜下注藥術(shù) 根據(jù)每一位病人的具體病情，手術(shù)情況有所不同，你的醫(yī)生將會(huì)和你討論具體的內(nèi)容。 手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)何對(duì)策 以下是玻璃體切割手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，如果你有特殊的問題請(qǐng)與你的醫(yī)生討論。 1、 1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。（詳見麻醉知情同意書） 2、 2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。 3、 3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)生的對(duì)策： 1) 球后麻醉后可能發(fā)生球后出血、視力下降甚至喪失，手術(shù)可能因此改期。 2) 術(shù)中術(shù)后因患者情緒緊張，可能誘發(fā)心腦血管意外或加重原有疾病，如心肌梗塞、腦卒中、糖尿病酮中毒等，以及可能誘發(fā)眼部血管意外導(dǎo)致失明； 3) CNV切除后造成RPE損傷，黃斑孔及視網(wǎng)膜脫離等； 4) 術(shù)后視力恢復(fù)不定，它與術(shù)前本身?xiàng)l件相關(guān)（原有的眼底疾病、視網(wǎng)膜脫離時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥等）； 5) 術(shù)中、術(shù)后可能出血（前房、玻璃體、視網(wǎng)膜）控制不滿意會(huì)嚴(yán)重影響手術(shù)效果，偶爾會(huì)發(fā)生驅(qū)逐性出血，后果將更嚴(yán)重，失明，最后至眼球萎縮的可能； 6) 術(shù)后出現(xiàn)感染、眼內(nèi)炎之可能，極少數(shù)治療不滿意有導(dǎo)致失明、眼球萎縮可能； 7) 手術(shù)使用膨脹氣體、硅油填塞、重水（全氟辛烷等）者，可能術(shù)后發(fā)生多種并發(fā)癥，如高眼壓、繼發(fā)青光眼、白內(nèi)障、角膜混濁、硅油乳化、重水殘留、視網(wǎng)膜再脫離、玻璃體再出血、人工晶體移位等情況； 8) 硅油取出術(shù)后，原有硅油并發(fā)癥可能不恢復(fù)以及視網(wǎng)膜可能再脫離； 9) 取硅油后眼內(nèi)可能仍殘留硅油小滴，特別是發(fā)生硅油乳化的患者； 10) 術(shù)中可能根據(jù)情況改變術(shù)式； 11) 少數(shù)患者交感性眼炎； 12) 術(shù)后如需特殊體位，該體位對(duì)于術(shù)后恢復(fù)至關(guān)重要，但可能引起身體不適或眼腫，我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。 13) 術(shù)后需要按醫(yī)生要求定期復(fù)查，必要時(shí)補(bǔ)充激光治療； 14) 除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請(qǐng)患者及家屬特別注意的其他事項(xiàng)，如： 4、 4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。 特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素 我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)已下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。

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