麻醉 輔助鎮(zhèn)靜知情同意書.doc - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：張杰文
資源分類：醫(yī)學(xué) - 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)
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上傳日期：2013-07-25 06:41:19

麻醉/輔助鎮(zhèn)靜知情同意書 北京大學(xué)人民醫(yī)院 麻醉/輔助鎮(zhèn)靜知情同意書 患者姓名 性別 年齡 病歷號 疾病介紹和治療建議 醫(yī)生已告知我患有 ，需要接受麻醉/輔助鎮(zhèn)靜。 1．麻醉/輔助鎮(zhèn)靜方法是指患者在接受介入診斷檢查和/或治療期間，應(yīng)用適當(dāng)?shù)穆樽硭幓?和鎮(zhèn)痛藥，使患者得到適當(dāng)鎮(zhèn)靜，減輕檢查和/或治療期間的痛苦及其所帶來的不良反應(yīng)。 2．采用麻醉/輔助鎮(zhèn)靜的方法可以減輕我在接受介入診斷檢查和/或治療操作時(shí)的痛苦，以保證操作順利進(jìn)行。我有權(quán)決定是否選擇在麻醉/輔助鎮(zhèn)靜下進(jìn)行操作。 3．為了我的安全，麻醉醫(yī)師將嚴(yán)格遵循麻醉操作規(guī)范和用藥原則；在我檢查麻醉期間，麻醉醫(yī)師始終在現(xiàn)場嚴(yán)密監(jiān)測我的生命體征，并履行醫(yī)師職責(zé)，對異常情況及時(shí)進(jìn)行必要治療和處理。 4．但任何麻醉/輔助鎮(zhèn)靜方法都存在一定風(fēng)險(xiǎn)性，根據(jù)目前技術(shù)水平尚難以完全避免發(fā)生一些醫(yī)療意外或并發(fā)癥。如合并其它疾病，麻醉可誘發(fā)或加重已有癥狀，相關(guān)并發(fā)癥和麻醉風(fēng)險(xiǎn)性也顯著增加。 麻醉/輔助鎮(zhèn)靜潛在風(fēng)險(xiǎn)和對策 1．麻醉醫(yī)師已盡量以我所能明白的方式向我告知麻醉/輔助鎮(zhèn)靜的目的、方法、優(yōu)點(diǎn)及可能發(fā)生的意外和并發(fā)癥。我對于目前難以完全避免的麻醉/輔助鎮(zhèn)靜意外和并發(fā)癥表示理解。相信麻醉醫(yī)師會采取積極有效措施加以避免。一旦發(fā)生，授權(quán)麻醉醫(yī)師及時(shí)處理和全力救治。 2．我理解麻醉/輔助鎮(zhèn)靜存在以下(但不限于)風(fēng)險(xiǎn)： 1) 根據(jù)麻醉操作常規(guī)、按照《中華人民共和國藥典》的要求，使用各種、各類麻醉藥后，患者仍有可能出現(xiàn)中毒、過敏、高敏、神經(jīng)毒性等反應(yīng)，導(dǎo)致休克、呼吸心跳停止。 2) 全麻時(shí)，特別是對急癥飽胃患者，麻醉前已經(jīng)采取力所能及的預(yù)防措施，但仍不能完全避免發(fā)生嘔吐、反流、誤吸，甚至窒息死亡。 3) 全身麻醉可引起喉或支氣管痙攣。 4) 麻醉可誘發(fā)、加重已有的合并癥，導(dǎo)致組織器官功能衰竭。 5) 麻醉過程中，可發(fā)生各種心律失常、神經(jīng)反射性血流動力學(xué)改變等。 6) 患者本身合并其他疾病或有重要臟器損害者，相關(guān)并發(fā)癥和麻醉危險(xiǎn)性顯著增加。 7) 常規(guī)胃腸鏡等介入檢查和治療可能引起的并發(fā)癥。 8) 其它 特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素 我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。

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