免疫抑制劑治療知情同意書(shū).doc - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：張杰文
資源分類(lèi)：醫(yī)學(xué) - 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)
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上傳日期：2013-07-25 10:40:24

免疫抑制劑治療知情同意書(shū) 北京大學(xué)人民醫(yī)院 免疫抑制劑治療知情同意書(shū) 患者姓名 性別 年齡 病歷號(hào) 疾病介紹和治療建議 醫(yī)生已告知我患有 ，需要接受如下免疫抑制劑藥物治療： □ 糖皮質(zhì)激素（口服、甲基強(qiáng)的松龍沖擊） □ 細(xì)胞毒藥物（環(huán)磷酰胺） □ 霉酚酸酯（驍悉） □ 環(huán)孢素A □ 他克莫司（FK506） □ 其它藥物： 在腎小球疾病的發(fā)病機(jī)制中，盡管尚有一些非免疫因素的參與，但是大多數(shù)腎小球腎炎目前被認(rèn)為是免疫介導(dǎo)性炎癥疾病，免疫發(fā)病機(jī)制是腎小球疾病的始發(fā)機(jī)制，在此基礎(chǔ)上加上炎癥介質(zhì)的參與，最終導(dǎo)致腎小球的損傷以及多種臨床癥狀的產(chǎn)生。 合理地選擇包括糖皮質(zhì)激素在內(nèi)的各類(lèi)免疫抑劑治療腎臟疾病，可相當(dāng)程度地改善腎病患者的預(yù)后。 治療潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策 醫(yī)生告知我如下免疫抑制劑治療可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的治療方案根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療中的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。 1.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。 2.我理解該治療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)： 1) 糖皮質(zhì)激素的副作用：類(lèi)皮質(zhì)激素亢進(jìn)綜合癥，出現(xiàn)滿(mǎn)月臉、多毛等，藥物性高血糖、高血壓，骨質(zhì)疏松、股骨頭無(wú)菌性壞死，誘發(fā)消化性潰瘍或潰瘍復(fù)發(fā)，免疫力降低、繼發(fā)或加重感染，水鈉潴留，精神神經(jīng)癥狀等； 2) 環(huán)磷酰胺的副作用：骨髓抑制，誘發(fā)感染，肝功能損害，性腺抑制，出血性膀胱炎，惡心、嘔吐等消化道癥狀，脫發(fā)等，有增加膀胱腫瘤的危險(xiǎn)； 3) 霉酚酸酯（驍悉）的副作用：主要有各類(lèi)感染（包括重癥卡氏肺囊蟲(chóng)肺部感染等）、敗血癥；骨髓抑制如白細(xì)胞減少、貧血；惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀；誘發(fā)腫瘤，偶見(jiàn)血尿酸升高、高血鉀、肌痛或嗜睡等； 4) 環(huán)孢素A的副作用：主要有腎毒性，包括慢性間質(zhì)腎損害、嚴(yán)重者可出現(xiàn)血栓性微血管病、急性腎衰竭；血壓增高；齒齦增生；神經(jīng)毒性；多毛；肝功能損害；消化道癥狀；血脂異常；致癌性等； 5) 他克莫司（FK506）的副作用：包括腎毒性、高血壓、神經(jīng)毒性（包括頭痛、震顫、睡眠障礙、精神異常及腦病等）、血栓性微血管病、骨髓抑制、肝臟毒性、消化道副反應(yīng)及血脂異常等； 6) 其它藥物副反應(yīng)： 7) 部分患者治療效果不佳。 3.我理解如果我患有高血壓、糖尿病、肝腎功能不全、感染性疾病、血液系統(tǒng)疾病、免疫功能受損、腫瘤性疾病等情況時(shí)，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，甚至?xí)＜吧?，必要時(shí)可能不得不中斷治療。 4.我理解實(shí)施治療過(guò)程中如果我不遵醫(yī)囑，可能影響藥物效果。 特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素 我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)已下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。

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