骨髓穿刺 活檢術(shù)知情同意書.doc - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：張杰文
資源分類：醫(yī)學(xué) - 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)
資源屬性：文檔
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上傳日期：2013-07-25 10:35:08

骨髓穿刺/活檢術(shù)知情同意書 北京大學(xué)人民醫(yī)院 骨髓穿刺/活檢術(shù)知情同意書 患者姓名 性別 年齡 病歷號(hào) 疾病介紹和治療建議 醫(yī)生已告知我需要在 麻醉下進(jìn)行 術(shù)。 □ 穿刺取骨髓，協(xié)助確定診斷及檢測(cè)病情變化； □ 骨髓組織性病理檢查，協(xié)助確定診斷及檢測(cè)病情變化； □ 其他__________________________________________ 手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策 醫(yī)生告知我骨髓穿刺/活檢可發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的醫(yī)療方案術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我醫(yī)療方案的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。 1.我理解任何麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。 2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此醫(yī)療方案存在以下并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)和局限性： 1) 局部感染或敗血癥:局部穿刺點(diǎn)發(fā)生紅、腫、熱、痛，或全身感染如發(fā)熱、寒戰(zhàn)等； 2) 局麻藥過(guò)敏，藥物毒性反應(yīng)； 3) 穿刺部位局部出血血腫； 4) 心血管癥狀：穿刺期間可能發(fā)生高血壓、腦血管意外、心律失常、心包填滿、心跳呼吸驟停等； 5) 由于疾病原因或病人自身因素導(dǎo)致的穿刺失敗，可能需要再次穿刺； 6) 術(shù)中、術(shù)后出血、滲液、滲血，損傷周圍神經(jīng)、動(dòng)脈、靜脈，致出血、血腫形成； 7) 穿刺針折斷； 8) 除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請(qǐng)患者及家屬特別注意的其他事項(xiàng)，如_____________________________________________ 。 特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素 我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。

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