婦科腫瘤化療知情同意書.doc - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：張杰文
資源分類：醫(yī)學(xué) - 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)
資源屬性：文檔
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上傳日期：2013-07-25 02:16:30

婦科腫瘤化療知情同意書 北京大學(xué)人民醫(yī)院 婦科腫瘤化療知情同意書 患者姓名 性別 年齡 病歷號 疾病介紹和治療建議 1.疾病介紹： 惡性腫瘤是危害人體健康的重要疾病，中晚期可發(fā)生全身不同器官轉(zhuǎn)移。其中化療是婦科惡性腫瘤綜合治療的措施之一，是采用各種不同作用機制的細胞毒性藥物聯(lián)合或單獨使用對腫瘤細胞進行作用，對生長快的腫瘤細胞進行殺滅或抑制其生長，達到治愈或控制腫瘤的目的。多在術(shù)后進行輔助化療、術(shù)前進行新輔助化療、同步放化療，少數(shù)高?；颊哌M行預(yù)防性化療等。用藥途徑包括靜脈途徑、動脈介入途徑和局部用藥如腹腔化療，胸腔注射，鞘內(nèi)注射，心包內(nèi)注射及局部間質(zhì)注射等。 由于采用的化療藥物為細胞毒性，在發(fā)揮抗腫瘤的同時，也對體內(nèi)生長快的組織和細胞產(chǎn)生毒副作用，不同組織系統(tǒng)表現(xiàn)各異，如血液系統(tǒng)可抑制骨髓生長，引起白細胞減少，貧血，血小板減少，導(dǎo)致機體發(fā)熱，器官內(nèi)出血等癥狀，消化系統(tǒng)可引起惡心，嘔吐等常見癥狀。循環(huán)系統(tǒng)可引起心律失常，心肌缺血，但少數(shù)還可引起心、肝、腎功能的衰竭等，嚴(yán)重危及生命。有時化療的用藥局部也會產(chǎn)生靜脈炎，局部血栓等。 2.擬實施的醫(yī)療方案： □方案一 中心靜脈穿刺化療 □方案二 全身化療 □方案三 腹腔穿刺化療 □方案四 椎管內(nèi)穿刺化療 □方案五 胸腔穿刺化療 □其他方案 3.麻醉方式： 一般無需麻醉或局麻下進行，特殊情況，視患者病情和麻醉師建議采用不同的麻醉方法。 4.擬實施醫(yī)療方案的目的及預(yù)期效果： 多數(shù)腫瘤經(jīng)過化療后，可以達到治愈或控制腫瘤的目的，可以長期無瘤生存，復(fù)發(fā)后再次進行治療，預(yù)后較好。但也有少數(shù)患者原發(fā)化療耐藥，或化療一定時期后獲得性耐藥，需進行化療方案的更改，甚至進行姑息治療，預(yù)后較差。 手術(shù)潛在風(fēng)險和對策 醫(yī)生告知我如下化療中可發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的操作方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。 1.我理解任何醫(yī)療操作都存在風(fēng)險。 2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此醫(yī)療操作可能出現(xiàn)的風(fēng)險和醫(yī)生的對策： 1）行中心靜脈穿刺化療的風(fēng)險包括但不限于： a) 麻醉及心腦血管意外； b) 誤穿動脈及術(shù)后出血； c) 氣胸、血胸、胸腔積液； d) 中心靜脈導(dǎo)管或置入化療導(dǎo)管感染需取出； e) 化療導(dǎo)管堵塞； f) 導(dǎo)管折斷等罕見并發(fā)癥； g) 惡心、嘔吐、納食減少、大便稀薄或便秘、腹瀉、嚴(yán)重脫水、脫發(fā)、靜脈炎、口腔粘膜炎癥、口腔潰瘍等； h) 骨髓抑制，引起血象下降、出血及感染等； i) 對心、肺、肝、腎和膀胱功能等造成不同程度的損害； j) 化療藥物及生物制劑引起的過敏、神經(jīng)毒性、藥物性皮疹、嚴(yán)重周圍神經(jīng)及中樞神經(jīng)病變、過敏性休克，嚴(yán)重者死亡； k) 血栓形成（造成腦梗塞、心肌梗死、深靜脈血栓形成）； l) 化療藥物刺激性較強，易引起藥物外滲和外漏，造成靜脈炎，局部組織損傷，嚴(yán)重者可引起組織壞死，影響相應(yīng)功能； m) 有些患者化療中及化療后發(fā)生全身及心、腦血管意外而有生命危險； n) 化療中由于患者反應(yīng)較大或者其他原因可能終止化療、化療療效不佳、耐藥、病情進展，需更換其它化療藥物； o) 除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請患者及家屬特別注意的其他事項，如：____________________________________________。 （1） 2）行全身化療的風(fēng)險包括但不限于： a) 化療藥物過敏，嚴(yán)重可致過敏性休克，甚至死亡； b) 骨髓抑制，白細胞降低，嚴(yán)重的可致重癥感染、發(fā)熱、出血，尤其是重要臟器出血，如腦出血、胃出血、肺出血等； c) 胃腸道反應(yīng)，惡心、嘔吐、納食減少、大便稀薄或便秘、腹瀉、嚴(yán)重的可致脫水，脫發(fā)、靜脈炎、口腔粘膜炎癥、口腔潰瘍； d) 肝腎及膀胱功能損害，嚴(yán)重的致肝腎功能衰竭； e) 心臟或肺功能損害，嚴(yán)重的可致肺纖維化、肺功能受損及衰竭；心律失常、心肌缺血、心肌損傷及心臟衰竭； f) 化療藥物刺激性較強，易引起藥物外滲和外漏，造成該靜脈炎，局部組織損傷，嚴(yán)重者可引起組織壞死，影響相應(yīng)功能；其它如藥物熱等； g) 手足綜合癥，脫發(fā)，嚴(yán)重周圍及中樞神經(jīng)受損等； h) 全身或局部色素沉著以及其他毒副作用； i) 血栓形成（造成腦梗塞、心肌梗死、深靜脈血栓形成）； j) 有些患者化療中及化療后發(fā)生全身及心、腦血管意外而有生命危險； k) 化療中由于患者反應(yīng)較大或者其他原因可能終止化療，化療效果不佳或病情進 展，化療耐藥，需更換藥物； l) 除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請患者及家屬特別注意的其他事項，如： ________________________________________________________________________ 3） 腹腔穿刺化療的風(fēng)險包括但不限于： a) 麻醉藥物過敏及心腦血管意外； b) 穿刺致出血、血栓發(fā)生； c) 穿刺部位感染； d) 周圍組織或臟器損傷，如腸損傷，腸穿孔，腸瘺，腸梗阻，膀胱損傷等，嚴(yán)重者可危及生命； e) 穿刺失敗及其它不可預(yù)料情況； f) 穿刺后藥物誤入腸管、膀胱等； g) 其它不可預(yù)料反應(yīng)，如腹腔熱化療的熱損傷； h) 其余見中心靜脈穿刺化療1）—5）； i) 除上述情況外，尚有可能發(fā)生其它并發(fā)癥，需再向患者及家屬補充說明__________________________ 4） 椎管內(nèi)穿刺化療的風(fēng)險包括但不限于： a) 麻醉藥物過敏及心腦血管意外； b) 周圍及中樞神經(jīng)損傷，致相應(yīng)臟器和功能受損，如截癱、不全脊髓損傷； c) 心臟驟停； d) 穿刺部位血管損傷、氣栓、血栓、出血、感染； e) 低血壓，呼吸抑制，心臟抑制，頭痛，腰背痛，繼發(fā)腦膜炎，神經(jīng)肌肉受損； f) 其它見全身化療； g) 除上述情況外，尚有可能發(fā)生其它并發(fā)癥，需再向患者及家屬補充說明________________________ 5） 胸腔穿刺化療的風(fēng)險包括但不限于： a) 麻醉藥物過敏及心腦血管意外； b) 出血、血栓； c) 穿刺感染； d) 穿刺時肺臟、心臟及周圍組織或臟器損傷，如氣胸、血氣胸、空氣栓塞、肝出血、縱隔移位致心臟驟停，嚴(yán)重時死亡； e) 肺復(fù)張性反應(yīng)，肺水腫，腦血栓及肺纖維化等，嚴(yán)重時危及生命； f) 其它不可預(yù)料反應(yīng)； g) 有關(guān)化療藥物見全身化療風(fēng)險； h) 除上述情況外，尚有可能發(fā)生其它并發(fā)癥，需再向患者及家屬補充說明__________________________ 4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。 特殊風(fēng)險或主要高危因素 我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。

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