放置宮內節(jié)育器手術知情同意書.doc - 醫(yī)學資源下載
資源作者：張杰文
資源分類：醫(yī)學 - 基礎醫(yī)學
資源屬性：文檔
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上傳日期：2013-07-25 12:39:03

放置宮內節(jié)育器手術知情同意書 北京大學人民醫(yī)院 放置宮內節(jié)育器手術知情同意書 患者姓名 性別 年齡 病歷號 疾病介紹和治療建議 醫(yī)生已告知我需進行放置宮內節(jié)育器手術。 手術潛在風險和對策： 醫(yī)生已告知我及家屬如下放置宮內節(jié)育器手術可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術術式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。 1.任何麻醉都存在風險。 2.任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。 3.此手術可能發(fā)生的風險和醫(yī)生的對策： 1) 術中出血； 2) 子宮損傷及其他臟器損傷； 3) 宮內節(jié)育器放置失??； 4) 心腦綜合征； 5) 過敏； 6) 感染； 7) 月經(jīng)改變； 8) 腰酸、腹痛； 9) 宮內節(jié)育器脫落； 10）帶器妊娠（宮內、宮外）； 11）節(jié)育器嵌頓、異位、移位； 12）其他不可預料的情況。 4. 我理解如果患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現(xiàn)相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。 5．我理解我應提供真實有效的病史材料，否則可能影響手術效果。 特殊風險或主要高危因素 根據(jù)患者的病情，患者可能出現(xiàn)已下特殊的并發(fā)癥或風險： 一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施。 患者知情選擇 ? 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次手術的相關問題。 ? 我同意在手術中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的手術方式做出調整。 ? 我理解我的手術需要多位醫(yī)生共同進行。 ? 我并未得到手術百分之百成功的許諾。 ? 我授權醫(yī)師對手術切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等。 患者簽名 簽名日期 年 月 日 如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名： 患者授權親屬簽名 與患者關系 簽名日期 年 月 日

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