玻璃體腔注藥術（Avastin）手術知情同意書.doc - 醫(yī)學資源下載
資源作者：張杰文
資源分類：醫(yī)學 - 基礎醫(yī)學
資源屬性：文檔
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上傳日期：2013-07-25 13:06:36

玻璃體腔注藥術（Avastin）手術知情同意書 北京大學人民醫(yī)院眼科 玻璃體腔注藥術（Avastin）手術知情同意書 患者姓名 性別 年齡 病歷號 疾病介紹和治療建議 醫(yī)生已告知我的 眼患有 ，需要在 麻醉下進行 玻璃體腔注藥手術。 老年黃斑變性（AMD）、病理性近視及特發(fā)性視網膜下新生血管膜等疾病均可在眼底形成脈絡膜新生血管膜，是嚴重的致盲性眼病。發(fā)病初期，患眼視物模糊、變形，如果不進行治療，新生血管膜會繼續(xù)生長，中央視力繼續(xù)下降或者中央暗點繼續(xù)擴大。這種視力的衰退是由在視網膜或脈絡膜生長的新生血管（CNV）引起，它導致眼底出血、滲漏、并形成瘢痕，造成視力嚴重的不可逆的損害。 由以上疾患引起的脈絡膜新生血管膜是一個世界性的醫(yī)學難題。目前尚不清楚其確切的發(fā)病機理。因此一直沒有比較有效的對因治療措施。 自2005年以來，一種新的治療方法，即抗血管生成藥物（Avastin）通過行玻璃體腔注藥術來治療老年黃斑變性和病理性近視等由于脈絡膜新生血管膜而引起的視力功能的損壞。 Avastin是美國FDA已批準使用的藥物，在西方和全球很多國家已治療了數以萬計的老年黃斑病等病變患者，結果表明這種療法對脈絡膜新生血管有一定的療效。Avastin注入眼內導致新生血管的閉鎖，減少出血和液體的滲漏，達到穩(wěn)定視力和減緩視力下降的目的。然而，Avastin仍然不是針對病因的治療，有的患者病情重，視網膜結構已嚴重破壞，治療效果不佳。有些患者一次治療后新生血管復發(fā)，可能需要重復治療。 根據每一位病人的具體病情，手術情況有所不同，你的醫(yī)生將會和你討論具體的內容。 該治療措施目前尚未進入公費醫(yī)療項目，本次治療屬自費。 手術潛在風險和對策 以下是玻璃體腔注藥術（Avastin）常見的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術術式根據不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。 1. 1.我理解任何手術麻醉都存在風險。 2. 2.我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。 3. 3.我理解此手術存在以下風險和局限性： 1) 球結膜下出血； 2) 角膜上皮損傷； 3) 高眼壓； 4) 白內障； 5) 術后炎癥反應； 6) 假性前房積膿； 7) 無菌性玻璃體炎； 8) 眼內炎 ； 9) 眼內出血； 10) 視網膜脫離； 11) 黃斑水腫病情不能控制； 12) 心腦血管意外； 13) 術中可能根據情況改變術式； 14) 術后需要按醫(yī)生要求定期復查，必要時重復注射治療； 15) 除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請患者及家屬特別注意的其他事項，如： 4. 我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現(xiàn)相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。 特殊風險或主要高危因素 我理解根據我個人的病情，我可能出現(xiàn)已下并發(fā)癥或風險： 一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施。

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