放射治療知情同意書(shū).doc - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：張杰文
資源分類(lèi)：醫(yī)學(xué) - 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)
資源屬性：文檔
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上傳日期：2013-07-25 01:55:11

放射治療知情同意書(shū) 北京大學(xué)人民醫(yī)院 放射治療知情同意書(shū) 患者姓名 性別 年齡 病歷號(hào) 治療介紹和建議 醫(yī)生已告知我患 ，需要進(jìn)行 放射治療。盡管一般情況下放射線對(duì)人體是有害的，但是在腫瘤或某些其他疾病治療中，放射治療卻是一種重要的和非常有效的治療手段。一般情況下，放射治療是安全可靠的。 治療潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策 醫(yī)生告知我如下放射治療期間可發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的放療方案根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我放療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。 1、我理解任何放射治療都存在風(fēng)險(xiǎn)。 2、我理解實(shí)施放射治療根據(jù)治療部位的不同，存在以下風(fēng)險(xiǎn)： 1) 全身反應(yīng)：乏力、食欲下降、惡心、嘔吐； 2) 造血系統(tǒng)反應(yīng)：骨髓抑制、白細(xì)胞減少、血小板減少； 3) 心臟損害：心動(dòng)過(guò)速、心律失常、心肌炎、心衰、心臟病加重、心肌梗死幾率上升； 4) 氣管損害：咳嗽、咳血、放射性氣管炎、氣管狹窄、氣管瘺； 5) 肺臟損害：放射性肺炎、肺纖維化、肺功能損害； 6) 食管損害：放射性食管炎、食管穿孔、食管-氣管瘺、食管出血、縱隔血管破裂出血； 7) 肝臟損害：肝功異常、放射性肝炎、放射性肝壞死； 8) 胃腸損害：胃炎、放射性直腸炎、腸狹窄、腸梗阻、胃腸穿孔、腸出血、腸粘連； 9) 泌尿系統(tǒng)損害：尿道炎、放射性膀胱炎、腎功異常、放射性腎炎、膀胱出血、穿孔、攣縮、尿道狹窄、梗阻； 10) 骨損害：骨質(zhì)疏松、放射性骨髓炎、骨折、放射性骨壞死； 11) 唾液腺及口腔反應(yīng)：唾液腺分泌抑制；口腔黏膜急性反應(yīng)、急慢性潰瘍； 12) 皮膚和肌肉損害：急性放射反應(yīng)、放射后纖維化，充血、腫脹、糜爛、潰瘍甚至形成竇道、經(jīng)久不愈、纖維變、萎縮及皮膚花斑樣改變和色素沉著；軟組織紅腫、疼痛、水腫、蜂窩組織炎、壞死、肌肉萎縮、肌痙攣、軟組織纖維變、活動(dòng)受限； 13) 脊髓損害：放射性脊髓炎、截癱； 14) 腦損傷：急性放射性腦水腫、顱內(nèi)壓升高、腦疝、慢性放射性腦損傷、腦壞死； 15) 生長(zhǎng)發(fā)育障礙； 16) 內(nèi)分泌功能低下：垂體、甲狀腺、性腺； 17) 五官損害 18) ：放射性白內(nèi)障、眼底損傷、視神經(jīng)損傷、眼球萎縮、失明、聽(tīng)力障礙； 3、我理解放射治療是對(duì)腫瘤病灶的局部治療，治療期間或治療后可能會(huì)出現(xiàn)腫瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 4、我理解放療區(qū)域內(nèi)在放療期間或放療后仍有可能出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展或復(fù)發(fā)。 5、我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在治療期間或治療后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。 6、我理解因病灶進(jìn)展或自身健康的原因，放療可能終止。 7、我理解定位和放療過(guò)程中如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。 特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素 我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)已下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。

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