產(chǎn)前血生化篩查知情同意書.doc - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：張杰文
資源分類：醫(yī)學(xué) - 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)
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上傳日期：2013-07-25 10:11:55

產(chǎn)前血生化篩查知情同意書 北京大學(xué)人民醫(yī)院 產(chǎn)前血生化篩查知情同意書 患者姓名 性別 年齡 病歷號(hào) 篩查意義及局限 產(chǎn)前血液生化篩查是一種無創(chuàng)傷的檢查，即根據(jù)孕周選擇測(cè)定母血中的PAPP-A、hAFP、Freeβ-HCG和uE3指標(biāo)，結(jié)合孕婦的年齡、體重、孕周等進(jìn)行綜合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，得出胎兒患21-三體、18-三體和神經(jīng)缺陷的風(fēng)險(xiǎn)度，并不是確診。 鑒于當(dāng)今醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的限制和患者個(gè)體差異或有些已知和無法預(yù)知的原因，即使在醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)履行了工作職責(zé)和嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范的情況下，該項(xiàng)檢查仍有局限性，即篩查目標(biāo)疾病的低風(fēng)險(xiǎn)或隱性的報(bào)告，只表明胎兒發(fā)生改種先天異常的機(jī)會(huì)很低，并不能完全排除這種異常或其他異常的可能性。 篩查結(jié)果若為高風(fēng)險(xiǎn)，則需要進(jìn)一步檢查以明確診斷 知情選擇 ? 我已充分了解該檢查的性質(zhì)、合理的預(yù)期目的、風(fēng)險(xiǎn)性和必要性，對(duì)其中的疑問已經(jīng)得到醫(yī)生的解答。 ? 我同意接受產(chǎn)前血生化篩查。 ? 我承諾提供真實(shí)的資料。 ? 我并未得到檢查百分之百成功的許諾。 ? 我授權(quán)醫(yī)師對(duì)檢查所涉及的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。 患者簽名 簽名日期 年 月 日

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