大隱靜脈激光治療術(shù)知情同意書.doc - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：張杰文
資源分類：醫(yī)學(xué) - 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)
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上傳日期：2013-07-25 15:16:21

大隱靜脈激光治療術(shù)知情同意書 北京大學(xué)人民醫(yī)院 大隱靜脈激光治療術(shù)知情同意書 患者姓名 性別 年齡 病歷號(hào) 疾病介紹和治療建議 醫(yī)生已告知我的 下肢患有大隱靜脈曲張，需要在 麻醉下進(jìn)行 手術(shù)。 下肢淺靜脈曲張系指下肢淺靜脈系統(tǒng)迂曲、伸長(zhǎng)和擴(kuò)張 ，大多發(fā)生在大隱靜脈，少數(shù)合并小隱靜脈曲張或單獨(dú)發(fā)生在小隱靜脈。病情發(fā)展可能導(dǎo)致血栓性淺靜脈炎，皮炎，濕疹，色素沉著，或靜脈性潰瘍等并發(fā)癥。 對(duì)于大隱靜脈曲張采用激光治療術(shù)改善臨床癥狀及局部外觀，但手術(shù)并不能去除所有不適及癥狀，需后續(xù)彈力襪等治療。 手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策 醫(yī)生告知我如下大隱靜脈激光治療術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。 1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。 2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策： 1) 麻醉意外，圍手術(shù)期心、腦血管意外（心梗、腦梗、腦出血等），生命危險(xiǎn)； 2) 術(shù)中根據(jù)具體情況可能改變手術(shù)方式，可能輔助局部剝脫術(shù)或改行高位結(jié)扎剝脫術(shù)； 3) 術(shù)中血管損傷，術(shù)后傷口出血，失血性休克，生命危險(xiǎn)； 4) 術(shù)中損傷周圍神經(jīng)，導(dǎo)致術(shù)后暫時(shí)或永久性神經(jīng)功能障礙，即感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙，如隱神經(jīng)損傷出現(xiàn)內(nèi)踝感覺(jué)障礙； 5) 術(shù)中光纖穿破血管，損傷周圍組織； 6) 術(shù)中局部皮膚燒灼傷，術(shù)后遺留瘢痕； 7) 術(shù)后感染，包括傷口感染，肺部感染，泌尿系感染等； 8) 術(shù)后出血，保守壓迫治療，嚴(yán)重者需手術(shù)止血； 9) 術(shù)后傷口積液，脂肪液化，淋巴漏，導(dǎo)致傷口不愈合； 10) 術(shù)后出現(xiàn)下肢腫脹或不緩解，甚至加重，可彈力襪或藥物治療； 11) 術(shù)后靜脈曲張不適癥狀不緩解，皮下淤血紅腫，硬結(jié)或條索； 12) 術(shù)后下肢深靜脈血栓形成，并發(fā)肺栓塞，嚴(yán)重者生命危險(xiǎn)； 13) 術(shù)后局部曲張靜脈復(fù)發(fā)、殘留； 14) 術(shù)后局部潰瘍長(zhǎng)期不愈合，色素沉著不改善； 15) 其他意外。 4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。 5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。 特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素 我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。

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