大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)知情同意書.doc - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：張杰文
資源分類：醫(yī)學(xué) - 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)
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上傳日期：2013-07-25 15:16:21

大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)知情同意書 北京大學(xué)人民醫(yī)院 大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)知情同意書 患者姓名 性別 年齡 病歷號 疾病介紹和治療建議 醫(yī)生已告知我的 下肢患有大隱靜脈曲張，需要在 麻醉下進(jìn)行 手術(shù)。 下肢淺靜脈曲張系指下肢淺靜脈系統(tǒng)迂曲、伸長和擴(kuò)張 ，大多發(fā)生在大隱靜脈，少數(shù)合并小隱靜脈曲張或單獨(dú)發(fā)生在小隱靜脈。病情發(fā)展可能導(dǎo)致血栓性淺靜脈炎，皮炎，濕疹，色素沉著，或靜脈性潰瘍等并發(fā)癥。 對于大隱靜脈曲張采用手術(shù)去除病灶，防止并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展，但手術(shù)并不能去除所有不適及癥狀，需后可能續(xù)彈力襪等治療。 手術(shù)潛在風(fēng)險和對策 醫(yī)生告知我如下大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。 1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險。 2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險和醫(yī)生的對策： 1) 圍手術(shù)期心、腦血管意外（心梗、腦梗、腦出血等），生命危險； 2) 術(shù)中根據(jù)具體情況可能改變手術(shù)方式； 3) 術(shù)中血管損傷周圍神經(jīng)，導(dǎo)致術(shù)后暫時或永久性神經(jīng)功能障礙，即感覺運(yùn)動障礙，如隱神經(jīng)損傷出現(xiàn)內(nèi)踝感覺障礙； 4) 術(shù)后感染，包括傷口感染、肺部感染、泌尿系感染等； 5) 術(shù)后出血，保守壓迫治療，嚴(yán)重者需手術(shù)止血； 6) 術(shù)后傷口積液，脂肪液化，淋巴漏，導(dǎo)致傷口不愈合； 7) 術(shù)后下肢不適癥狀不緩解，皮下淤血紅腫，硬結(jié)或條索；局部潰瘍長期不愈合，色素沉著不改變； 8) 術(shù)后局部曲張靜脈復(fù)發(fā)、殘留； 9) 術(shù)后下肢深靜脈血栓形成，并發(fā)肺栓塞，嚴(yán)重者生命危險； 10) 其他意外。 4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。 5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。 特殊風(fēng)險或主要高危因素 我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。

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