腸鏡檢查知情同意書.doc - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：張杰文
資源分類：醫(yī)學(xué) - 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)
資源屬性：文檔
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上傳日期：2013-07-25 14:12:58

腸鏡檢查知情同意書 北京大學(xué)人民醫(yī)院 腸鏡檢查知情同意書 患者姓名 性別 年齡 病歷號(hào) 疾病介紹和治療建議 醫(yī)生告知我可能患有 ，根據(jù)你病情診治的需要，你有必要進(jìn)行腸鏡檢查，建議你認(rèn)真了解以下相關(guān)內(nèi)容并做出是否接受檢查的決定。 腸鏡檢查的適應(yīng)癥： 1、有腹瀉、腹痛、貧血、腹部包塊等癥狀、體征而原因不明者。2、原因不明的消化道出血。3、鋇劑灌腸或其它檢查不能確定腸道病變性質(zhì)者。4、已確診的腸道病變?nèi)缪装Y性腸病、結(jié)腸息肉、結(jié)腸癌術(shù)后等需定期隨訪復(fù)查者。5、有結(jié)腸癌家族史，需要進(jìn)行腸鏡檢查者。6、有其它系統(tǒng)疾病或臨床其它發(fā)現(xiàn)，需要腸鏡檢查進(jìn)行輔助診斷者。 腸鏡檢查的禁忌證： （一）相對(duì)禁忌證：1、心肺功能不全。2、消化道出血患者而血壓未平穩(wěn)者。3、有出血傾向，血色素低于50g/L者。4、高度脊柱畸形患者。 （二）絕對(duì)禁忌證：1、嚴(yán)重心肺疾患，如嚴(yán)重心律紊亂、心肌梗塞急性期、重度心力衰竭、哮喘發(fā)作期、呼吸衰竭不能平臥等患者。2、疑及休克、腸壞死等危重患者。3、嚴(yán)重精神失常不合作的精神病患者（必要時(shí)可進(jìn)行無痛內(nèi)鏡）。4、巨大腹主動(dòng)脈瘤、腦梗急性期、腦出血患者。5、烈性傳染病患者。 腸鏡檢查潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策： 醫(yī)生告知我如下腸鏡檢查可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的檢查方案根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我檢查的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。 1．我理解該項(xiàng)操作技術(shù)有一定的創(chuàng)傷性和危險(xiǎn)性，在實(shí)施過程中/后可能出現(xiàn)下列并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)，但不僅限于： （1）出血 （2）穿孔 （3）各種嚴(yán)重心律失常 （4）急性心肌梗死 （5）腦血管病 （6）虛脫、低血糖 （7）在腸道準(zhǔn)備過程中發(fā)生水、電解質(zhì)紊亂 （8）原有腸梗阻加重 （9）除上述情況外，該醫(yī)療措施在實(shí)施過程中/后可能發(fā)生其它并發(fā)癥或者需要提請(qǐng)患者及家屬特別注意的其它事項(xiàng)，如： 。 2．我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在檢查中或檢查后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。 特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素 我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。

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