AST患者血細胞分離機單采知情同意書.doc - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：張杰文
資源分類：醫(yī)學(xué) - 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)
資源屬性：文檔
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上傳日期：2013-07-25 07:01:09

AST患者血細胞分離機單采知情同意書 北京大學(xué)人民醫(yī)院 AST患者血細胞分離機單采知情同意書 患者姓名 性別 年齡 病歷號 疾病介紹和治療建議 醫(yī)生已告知我需要進行 術(shù)。 術(shù)前討論參加人員：黃曉軍、劉開彥教授，病房全體主治醫(yī)師及研究生、住院醫(yī)師。 全自動血細胞分離機可以根據(jù)臨床需要將全血中的某一種血液成份進行分離，其單采技術(shù)已經(jīng)廣泛用于臨床，是比較先進、安全的。但由于病情的變化、個體差異和其它不可預(yù)知事件，在單采過程中, 可能發(fā)生過敏反應(yīng)、發(fā)熱反應(yīng)等風(fēng)險。 操作潛在風(fēng)險和對策 醫(yī)生告知我進行血細胞分離機單采可發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的操作方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我操作的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。 1.我理解任何操作都存在風(fēng)險。 2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此操作可能發(fā)生的風(fēng)險和醫(yī)生的對策： 1) 過敏反應(yīng)：積極搶救； 2) 抗凝劑反應(yīng)（麻木、惡心、嘔吐、胸悶、心慌、寒顫等）； 3) 發(fā)熱反應(yīng)； 4) 暫時性低血壓； 5) 與被采集者原有疾病相關(guān)的意外； 6) 穿刺局部血腫、疼痛； 7) 機器故障（會損失200毫升血液，目前尚未發(fā)生過）； 8) 其它：血小板降低，影響繼續(xù)采集，出血等 4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在操作中或操作后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。 特殊風(fēng)險或主要高危因素 我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。 患者知情選擇 ? 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。 ? 我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。 ? 我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進行。 ? 我并未得到操作百分之百成功的許諾。 ? 我授權(quán)醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進行處置，包括病理學(xué)檢查、細胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。 患者簽名 簽名日期 年 月 日 如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名： 患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日

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