CT增強(qiáng)檢查知情同意書.doc - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：張杰文
資源分類：醫(yī)學(xué) - 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)
資源屬性：文檔
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上傳日期：2013-07-25 08:32:26

CT增強(qiáng)檢查知情同意書 北京大學(xué)人民醫(yī)院 CT增強(qiáng)檢查知情同意書 患者姓名 性別 年齡 出生日期 放射科號 科室 病床號 病歷號/門診號 CT增強(qiáng)檢查介紹 在CT掃描中，當(dāng)病變組織與正常組織密度接近時，形成的CT圖像自然對比度低，病變組織不易顯示，這樣單純CT平掃容易遺漏病變；而CT增強(qiáng)掃描，是指經(jīng)靜脈注入含碘造影劑后再行掃描的技術(shù)，當(dāng)體內(nèi)注入造影劑后，不同的組織結(jié)構(gòu)及病變性質(zhì)，由于含碘造影劑的分布及數(shù)量都有不同，這樣病變組織和正常組織之間的圖像對比度增加，兩者之間的界線也較清晰，幫助發(fā)現(xiàn)平掃未顯示的病變、明確病變的范圍及邊界。另外CT增強(qiáng)掃描還有利于鑒別病變的良惡性，提高檢查的敏感性和特異性。一般情況下，CT增強(qiáng)檢查是安全的。 CT增強(qiáng)檢查潛在風(fēng)險和對策 醫(yī)生告知我CT增強(qiáng)檢查期間可發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的情況根據(jù)不同患者的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我CT增強(qiáng)檢查的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。 1、我理解CT增強(qiáng)檢查存在風(fēng)險。 2、我理解不同患者具有個體差異，存在以下風(fēng)險： 1） CT增強(qiáng)檢查用的非離子型碘造影劑，安全性高，一般不會發(fā)生藥物反應(yīng)，但極少數(shù)患者由于特異體質(zhì)或各種事先不能預(yù)知的原因，可能發(fā)生過敏及腎功能損害等不良反應(yīng)，極少數(shù)嚴(yán)重者會危及生命，現(xiàn)代醫(yī)療手段尚難預(yù)知。不同程度的過敏反應(yīng)具體表現(xiàn)有： ①輕度反應(yīng)：蕁麻疹、頭痛頭暈、惡心嘔吐等； ②中度反應(yīng)：口舌發(fā)麻、結(jié)膜充血、胸悶氣急、發(fā)音嘶啞等； ③重度反應(yīng)：呼吸困難、血壓驟降、意識喪失、休克、呼吸心跳驟停等。 2） CT增強(qiáng)掃描使用高壓注射器做靜脈團(tuán)注(即短時間內(nèi)快速大量注射)，當(dāng)患者血管較細(xì)小或較脆弱時，可能出現(xiàn)造影劑外漏入血管周圍組織間隙內(nèi)，引起局部水腫、疼痛，極少數(shù)嚴(yán)重者可導(dǎo)致局部組織壞死等。 3） 除上述情況外，在檢查過程中有可能發(fā)生其他不能預(yù)料的意外情況，特別是對于重癥患者、繼往有心腦血管疾病的患者。 3、我理解既往有碘造影劑過敏史，應(yīng)提前告知醫(yī)生并禁止使用增強(qiáng)檢查。 4、我理解過敏反應(yīng)多在注藥后20分鐘內(nèi)出現(xiàn)，應(yīng)在檢查結(jié)束30分鐘后再離開醫(yī)院，如出現(xiàn)上述造影劑風(fēng)險應(yīng)及時告知醫(yī)生。若離院后出現(xiàn)不適，應(yīng)速在就近醫(yī)院診治。 5、我理解如果出現(xiàn)CT增強(qiáng)檢查的不良反應(yīng)，醫(yī)生將積極給予相應(yīng)處置，患者家屬應(yīng)予以理解和配合。 6、我理解CT增強(qiáng)檢查過程中如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響檢查效果。 7、我理解有嚴(yán)重的心臟病/心功能不全/肝腎功能不全/糖尿病/哮喘/甲狀腺功能亢進(jìn)等疾病、高齡、過敏體質(zhì)、過度緊張焦慮的患者為CT增強(qiáng)檢查的高危人群，應(yīng)在檢查前充分告知醫(yī)師并慎重評估，應(yīng)有家屬或臨床醫(yī)生陪護(hù)，尤其是在夜班急診情況下。 8、我理解由于疾病的復(fù)雜性及影像檢查的限度，CT增強(qiáng)檢查后仍有不能作出明確診斷的可能性。 特殊風(fēng)險或其它高危因素 我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)已下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險： 患者知情選擇 ? 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的CT增強(qiáng)檢查在使用造影劑過程中可能遇到的風(fēng)險、意外及事先不可預(yù)知的情況，并且解答了我關(guān)于增強(qiáng)檢查的相關(guān)問題。 ? 我同意在檢查期間醫(yī)生可以根據(jù)我的具體情況對于檢查實(shí)施方案做出調(diào)整，一旦發(fā)生風(fēng)險及意外情況，本人授權(quán)醫(yī)護(hù)人員按照醫(yī)學(xué)常規(guī)予以處置。 ? 我理解我的檢查方案的實(shí)施需要多位醫(yī)生和技術(shù)人員共同進(jìn)行。 ? 我理解在檢查完成后應(yīng)補(bǔ)交增強(qiáng)造影相關(guān)費(fèi)用。 ? 我并未得到CT增強(qiáng)檢查百分之百明確診斷所患疾病的許諾。 患者簽名 簽名日期 年 月 日 如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名： 患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日

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