肩胛盂骨折，多為高能量鈍性沖擊力所致。高能量損傷受傷機(jī)制多見(jiàn)于患者肱骨外側(cè)緣遭到劇烈的暴力侵襲，比如擠壓損傷；或者患者摔倒時(shí)，手掌、肘部著地，上肢外展肱骨頭沖擊肩胛盂導(dǎo)致。高能量損傷導(dǎo)致的肩胛盂骨折患者合并有其他損傷，比如肩胛岡、鎖骨、肋骨等多處骨折。低能量損傷常見(jiàn)為肩關(guān)節(jié)脫位導(dǎo)致的肩盂骨折，常常造成肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)，這類損傷也稱為骨性Bankart損傷。肩胛盂骨折的分型（glenoid）：Ⅰ型：肩胛盂緣骨折(前、后緣)。Ⅱ型：肩胛盂骨折，骨折線累及到肩胛頸下方。Ⅲ型：橫行骨折，涉及到肩胛骨的上緣，包括喙突。Ⅳ型：水平骨折，骨折線貫穿關(guān)節(jié)盂、頸、和體部并波及肩胛骨內(nèi)側(cè)緣，肩胛骨被分裂為兩部分。Ⅴ型：V型骨折同時(shí)有垂直骨折線經(jīng)過(guò)肩胛頸。手術(shù)指征：骨折后導(dǎo)致肩胛盂的關(guān)節(jié)面有4mm的臺(tái)階；肩胛盂的關(guān)節(jié)面20%被累積；前方關(guān)節(jié)盂超過(guò)5%，后方超過(guò)33%。對(duì)于面積較小的（<20%）肩胛盂前下方撕脫骨折，關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療已獲得較好效果，但對(duì)于骨折面積較大（大于20%）或者骨折線涉及肩胛盂后方的，關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位及固定相對(duì)困難，則不得不考慮切開(kāi)手術(shù)。傳統(tǒng)的切開(kāi)手術(shù)多采取肩關(guān)節(jié)前方入路，但前方入路需要切開(kāi)較多組織才能到達(dá)骨折端，損傷較大。近幾年來(lái)，我國(guó)學(xué)者率先開(kāi)創(chuàng)了腋窩下入路治療肩胛盂骨折，獲得了較好的療效，并且大大減少了醫(yī)源性損傷，下面筆者舉一個(gè)治療過(guò)的病例談?wù)勗撌中g(shù)方法的體會(huì)。

病例資料：

男，34歲，主  訴：車禍致全身多處外傷伴疼痛6小時(shí)。現(xiàn)病史：患者于6小時(shí)前因車禍致左側(cè)胸部,頭部、頸部、左側(cè)肢體等多處外傷,傷后患者出現(xiàn)頭部面部流血，左側(cè)胸背部疼痛，疼痛較劇烈，呼吸時(shí)明顯，四肢肢體疼痛，左側(cè)肩部明顯，肢體活動(dòng)受限，左上腹部疼痛，無(wú)氣促、無(wú)心悸、呼吸困難，傷后否認(rèn)昏迷及意識(shí)障礙、無(wú)頭暈，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)腹脹，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)四肢抽搐及大小便失禁等不適，立即急診送至我院。急診行CT提示：1.左側(cè)氣胸，左肺受壓85%。2.左肺肺挫傷。3.右肺上葉前段水平裂胸膜下、下葉內(nèi)基底段及后基底段斑片狀高密度影，挫傷？炎癥？。4.左側(cè)第2-12肋多發(fā)骨折，部分骨折端分離、錯(cuò)位，周圍左側(cè)胸壁軟組織內(nèi)多發(fā)積氣。5.左肩胛骨多發(fā)骨折。6.胸1、4-8左側(cè)橫突骨折。7.左側(cè)第1后肋及左鎖骨遠(yuǎn)端骨折待排除。8.左側(cè)胸腔少量積液/積血。急診予清除縫合，補(bǔ)液等治療，急診以"左側(cè)肋骨骨折，創(chuàng)傷性血?dú)庑?收入胸外科住院。患者傷后精神狀態(tài)一般，急性疼痛面容，未解大、小便，食欲可，體重?zé)o改變。入院后行胸腔閉式引流術(shù)，予卡絡(luò)磺鈉，止血芳酸等治療，頭孢唑林抗感染，溴己新化痰，霧化，胸帶外固定，止痛，補(bǔ)液，促進(jìn)骨折愈合，營(yíng)養(yǎng)等治療。經(jīng)處理后肋骨骨折病情穩(wěn)定，左側(cè)氣胸拔除引流管，轉(zhuǎn)骨科行肩胛骨骨折?？浦委?。先后行左側(cè)肩峰骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定+左側(cè)肩胛盂骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，其中肩胛盂骨折采取腋下入路。術(shù)后病情平穩(wěn)，復(fù)查X線提示左側(cè)肩峰骨折及肩胛盂骨折復(fù)位及固定良好，內(nèi)固定位置良好。

腋窩下入路切開(kāi)復(fù)位固定肩胛盂骨折的手術(shù)經(jīng)過(guò)及體會(huì)：

麻醉方式：全麻；手術(shù)體位：采取側(cè)臥位、患肢外展體位。

術(shù)前標(biāo)記腋窩下皺襞及觸摸背闊肌走向，標(biāo)記切口走向及長(zhǎng)度，消毒后取左側(cè)腋窩下縱向入路，于左側(cè)背闊肌前緣縱向切開(kāi)皮膚長(zhǎng)約10cm，沿切口切開(kāi)皮膚，使用高頻電刀(高頻消融止血手術(shù)電極)切開(kāi)皮下組織、深筋膜，將筋膜皮瓣適當(dāng)向兩側(cè)游離掀開(kāi)，顯露背闊肌及肌腱，背闊肌肌腱的辨識(shí)非常關(guān)鍵，是重要的解剖標(biāo)志，也是確定手術(shù)安全區(qū)域的燈塔式標(biāo)志，因此切開(kāi)皮膚后需反復(fù)確認(rèn)，確認(rèn)后將背闊肌向后方牽拉，分離深部組織至盂肱關(guān)節(jié)囊，對(duì)于相對(duì)瘦弱的患者，深部脂肪組織較少，對(duì)于肥胖者，則需要比較耐心才能很好的分離深部脂肪組織，分離脂肪組織后，可觸摸到關(guān)節(jié)囊，然后在肱骨頭表面可觸及條索狀的腋神經(jīng)，予鈍性游離松解腋神經(jīng)，膠片保護(hù)并將其拉向前上方，向內(nèi)、下顯露肩胛下、旋肩胛血管，將肩胛下肌拉向前方，完全顯露盂肱關(guān)節(jié)前下方，清除局部疤痕組織，適當(dāng)切開(kāi)部分關(guān)節(jié)囊，顯露肩胛盂前下方骨折塊，利用頂棒及剝離器沖頂骨折塊并復(fù)位，觸摸骨折復(fù)位滿意后，予三枚克氏針導(dǎo)針臨時(shí)固定前下方及喙突骨折塊，透視見(jiàn)骨折復(fù)位良好，克氏針位置滿意，遂擴(kuò)大鉆孔，在前方、前下方各擰入一枚帶墊片空心螺釘，在下方擰入一枚無(wú)墊片空心螺釘，檢查固定牢固，透視骨折對(duì)位對(duì)線良好，空心釘位置滿意。對(duì)傷口進(jìn)行徹底止血，檢查無(wú)異物殘留，沖洗傷口。以薇喬線修復(fù)盂肱關(guān)節(jié)囊及盂唇，修復(fù)肱三頭肌止點(diǎn)，置引流膠片1條，逐層縫合切口。包扎傷口。

術(shù)中C型臂透視機(jī)擺放技巧及透視技巧：

為了保證克氏針導(dǎo)針及空心釘不進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)，準(zhǔn)確的透視是必不可少的，而透視機(jī)的正確擺放決定了透視的結(jié)果與質(zhì)量。肩胛盂的關(guān)節(jié)面是一個(gè)淺窩狀，術(shù)后要照出一個(gè)雙側(cè)關(guān)節(jié)面的切線位才能確保內(nèi)固定不進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)，否則術(shù)后容易引起糾紛。因此需要把透視機(jī)的C型臂翻轉(zhuǎn)90°，并且需要垂直肩胛盂的中軸，可以適當(dāng)旋轉(zhuǎn)15°，反復(fù)調(diào)試，直至見(jiàn)到一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)、滿意的肩胛盂切線位片，如此才能確保內(nèi)固定不進(jìn)入盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)。

術(shù)中復(fù)位及固定技巧：

肩胛盂的骨折類似于髖臼后壁骨折，在切開(kāi)顯露骨折塊時(shí)要注意保護(hù)關(guān)節(jié)囊，避免將關(guān)節(jié)囊完全切開(kāi)導(dǎo)致骨折塊游離，完全游離骨折塊不利于復(fù)位及修復(fù)。由于位置較深，不能通過(guò)鉗夾的方式進(jìn)行復(fù)位，可參照骨盆髖臼復(fù)位的方法，采取頂棒、骨膜剝離器進(jìn)行頂壓復(fù)位。復(fù)位后即可予克氏針臨時(shí)固定，然后根據(jù)骨折塊的大小以及位置選擇空心釘或者鋼板固定，較大的骨折塊可采取微型鋼板固定，鋼板需充分塑形才能很好的固定骨折塊，也可采取4.0mm空心加壓螺釘固定，加用墊片固定可獲得較好的加壓及支撐作用。骨塊較小的，可采取3.0mm空心螺釘固定。術(shù)中若遇到關(guān)節(jié)囊及盂唇已出現(xiàn)裂口，應(yīng)予微喬線或者帶線錨釘修復(fù)。

討論：

肩胛骨骨折的復(fù)雜類型使得其手術(shù)入路也較為多樣性 ，肩胛骨骨折不同手術(shù)入路各有其優(yōu)缺點(diǎn)及副損傷, 適用于不同部位的骨折, 在選擇時(shí)應(yīng)根據(jù)骨折的類型來(lái)選擇。在進(jìn)行手術(shù)入路的選擇時(shí)通常應(yīng)該遵循以下幾個(gè)原則：（1）就近原則，就是在最靠近病變的部位或需要暴露的部位切口進(jìn)行手術(shù)；（2）微創(chuàng)原則，盡可能減少對(duì)肩胛骨重要?jiǎng)用}及穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的破壞；（3）熟悉原則，以手術(shù)醫(yī)生對(duì)肩胛骨解剖的熟悉程度及習(xí)慣選擇入路。減少術(shù)中出血及保持手術(shù)野的清晰是所有外科醫(yī)生所追求的目標(biāo)。由中國(guó)學(xué)者探索出的腋下入路，為肩胛骨骨折，尤其是肩胛盂部位骨折的手術(shù)治療提供了一種新的手術(shù)入路。如果把肩胛盂比作成一個(gè)時(shí)鐘，則肩胛盂骨折的部位常出現(xiàn)在4點(diǎn)鐘~6點(diǎn)鐘方位，該部位若采取傳統(tǒng)的前方入路，需切斷肩關(guān)節(jié)前方的喙肱肌止點(diǎn)、肩胛下肌止點(diǎn)、關(guān)節(jié)囊才能顯露，而且就算切開(kāi)了這些結(jié)構(gòu)，也不一定能很好的顯露下方及后方的骨折，并且由于切口偏前的原因，在植入內(nèi)固定置入螺釘時(shí)非常困難，有時(shí)候無(wú)法在直視下復(fù)位及固定骨折。而腋窩下入路則優(yōu)勢(shì)非常明顯，可以直視下復(fù)位骨折，并且良好的空間可以方便放置內(nèi)固定，固定可靠牢固并且安全，是一個(gè)值得推崇的手術(shù)入路。當(dāng)然了，任何手術(shù)入路都有其一定的局限性，由于該入路可能損傷腋窩的汗腺，術(shù)后有可能導(dǎo)致患者汗腺功能異常，或者術(shù)后疤痕攣縮導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動(dòng)粘連受限。為了最大程度降低該手術(shù)入路的并發(fā)癥，中國(guó)的學(xué)者提出將切口適當(dāng)偏后，避免在腋窩正中央，以免損傷汗腺，而且不容易導(dǎo)致術(shù)后疤痕攣縮。

小結(jié)：總的來(lái)說(shuō)，肩胛骨骨折在進(jìn)行復(fù)位及內(nèi)固定時(shí)，對(duì)于肩胛盂外的肩胛骨骨折，可采取傳統(tǒng)的后側(cè)、前側(cè)及后側(cè)腋緣入路，而對(duì)于肩胛盂部位的骨折，在治療時(shí)應(yīng)充分考慮骨折的位置以及骨折塊涉及的面積，遵循就近原則、微創(chuàng)原則、熟悉原則，以最大程度減少醫(yī)源性損傷。腋窩下入路是治療肩胛盂前下方、下方、后下方骨折的優(yōu)良入路，可減少組織的切開(kāi)，并且可直視下進(jìn)行復(fù)位固定，安全可靠，值得推廣。