警鐘長鳴。

近日，江蘇有關機構通報了9起典型騙保案例。

1.醫(yī)療機構工作人員利用他人醫(yī)療保障憑證，非法騙取醫(yī)保基金案

經(jīng)查，2018年2月至2019年12月期間，常州市新北區(qū)中央花園社區(qū)衛(wèi)生服務站相關工作人員有涉嫌醫(yī)保詐騙的違法行為。

2020年3月常州市醫(yī)療保障局依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》等法律法規(guī)，將相關涉案線索移交常州市公安部門。公安部門偵查發(fā)現(xiàn)，新北區(qū)中央花園社區(qū)衛(wèi)生服務站等9家定點醫(yī)療機構實際負責人或者承包人通過收集參保人員醫(yī)療保障憑證等方式，集中空刷或者以“換藥”的方式套取醫(yī)保統(tǒng)籌基金。

2020年8月至2021年2月，常州市鐘樓區(qū)人民法院分別依法作出如下判決：陳某某等16人，犯詐騙罪，判處有期徒刑九個月至三年不等，分別處罰金10000至80000元不等。

2.醫(yī)療機構工作人員偽造醫(yī)學文書騙取醫(yī)保基金案

經(jīng)查，2019年期間，淮安市徐楊衛(wèi)生院工作人員孫某某利用職務之便偽造病人發(fā)票、住院記錄和費用清單騙取醫(yī)?；?4.39萬元。

2020年7月淮安市醫(yī)療保障局依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》等法律法規(guī)，將相關涉案線索移交淮安市公安部門。

2021年6月，淮安市人民法院依法作出如下判決：孫某某犯貪污罪，判處有期徒刑三年，緩刑四年，并處罰金200000元。

3.參保人使用假發(fā)票報銷，騙取醫(yī)?；鸢?/span>

經(jīng)查，參保人徐某提供的2016至2017年4張醫(yī)療費用報銷票據(jù)沒有真實住院信息，涉嫌欺詐騙取醫(yī)療保障基金168875.38元。

2018年11月無錫市社保中心依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》等法律法規(guī)，將相關涉案線索移交無錫市公安部門。

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19年12月，梁溪區(qū)人民法院作出如下判決：（1）徐某犯詐騙罪，判處有期徒刑三年，緩刑三年，并處罰金人民幣80000元（于判決生效次日起十日內(nèi)一次性繳納）。（2）扣押在案的違法所得發(fā)還被害單位。

4.參保人使用虛假醫(yī)療文書，騙取醫(yī)保基金案

經(jīng)淮安市淮安區(qū)醫(yī)療保障局調(diào)查發(fā)現(xiàn)，退休職工孫某2014年利用虛假醫(yī)療文書申報門特待遇，從2015年至2020年6月期間，通過門特待遇共騙取醫(yī)保基金11078.09元。

2021年3月淮安市淮安區(qū)醫(yī)療保障局依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》等法律法規(guī)，作出如下處理：（1）取消當事人孫某已享受的醫(yī)保門特待遇，責令退回違規(guī)享受門特待遇11078.09元，并處兩倍罰款22156.18元；（2）將參保人孫某列為醫(yī)保嚴重失信人員；（3）將相關涉案線索移交公安部門作進一步調(diào)查處理。

5.參保人使用假票據(jù)，騙取醫(yī)保基金案

經(jīng)查，2017年9月，參保人孫某利用虛假住院收費票據(jù)及出院小結報銷，涉嫌欺詐騙取醫(yī)療保障基金，共涉及醫(yī)保基金56945.43元。

2019年7月建湖縣醫(yī)療保障局依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》等法律法規(guī)，將相關涉案線索移交建湖縣公安部門。

2020年4月建湖縣人民法院依法作出如下判決：孫某犯詐騙罪，判處有期徒刑一年，緩刑一年六個月，并處罰金20000元。

6.參保人利用他人醫(yī)保救助身份，騙取醫(yī)?；鸢?/span>

經(jīng)查，2018年1月至2019年7月期間，萬某某利用鹽城市鹽都區(qū)參保居民桂某某醫(yī)療救助身份，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院冒名就診1038次，騙取醫(yī)保統(tǒng)籌基金和醫(yī)療救助資金合計118065.82元。

2019年7月鹽城市鹽都區(qū)醫(yī)療保障局依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》等法律法規(guī)，將相關涉案線索移交鹽城市鹽都區(qū)公安局。

2020年8月鹽城市鹽都區(qū)人民法院依法作出如下判決：（1）萬某某犯詐騙罪，判處有期徒刑一年六個月，緩刑兩年，并處罰金50000元。（2）責令萬某某退出違法所得118065.82元。

7.參保人冒用他人醫(yī)療保障憑證，騙取醫(yī)保基金案

2019年4月，鎮(zhèn)江丹陽市醫(yī)療保障局調(diào)查發(fā)現(xiàn)，參保人李某存在冒用他人醫(yī)療保障憑證行為，2019年5月鎮(zhèn)江丹陽市醫(yī)療保障局向丹陽市公安部門報案，并配合公安部門開展調(diào)查，2019年6月公安部門立案偵查，查明2019年4月至2019年7月期間，參保人李某通過搜集、冒用他人醫(yī)療保障憑證伙同該案其他人員，至丹陽市各醫(yī)療機構頻繁就診開藥，并將騙取的藥品以市場價的50%左右售賣給同案人員王某，王某加價后銷售牟利，合計騙取醫(yī)?；?22158.81元。

2021年4月，丹陽市人民法院依法作出如下判決：（1）李某、王某犯詐騙罪，各判處有期徒刑十年，處罰金人民幣90000元。（2）扣押在案的違法所得522158.81元發(fā)還給丹陽市醫(yī)療保障局。

8.參保人隱瞞第三方責任，騙取醫(yī)?；鸢?/span>

經(jīng)查，2018年9月參保人王某某在工地受傷，受工地老板朱某唆使，故意隱瞞受傷事實，享受醫(yī)療保險待遇，涉嫌欺詐騙取醫(yī)療保障基金，共涉及醫(yī)保基金30848.99元。

2020年2月泰興市醫(yī)療保障局依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》等法律法規(guī)，將相關涉案線索移交泰興市公安部門。

2020年10月泰興市人民法院依法作出如下判決：（1）朱某犯詐騙罪，判處有期徒刑十個月，緩刑一年，并處罰金人民幣20000元。（2）王某某犯詐騙罪，判處有期徒刑八個月，緩刑一年，并處罰金人民幣10000元。

9.非參保人利用他人醫(yī)療保障待遇，騙取醫(yī)保基金案

經(jīng)查，非參保人員肖某軍，在2018年12月至2019年8月期間，冒用其弟弟肖某亮身份在揚州市江都區(qū)某醫(yī)院進行血液透析，享受醫(yī)保報銷，騙取醫(yī)?；?7627.55元。

2019年9月?lián)P州市醫(yī)療保障局江都分局依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》等法律法規(guī)，將相關涉案線索移交江都區(qū)公安局。

2019年12月?lián)P州市江都區(qū)人民法院依法作出如下判決：（1）肖某軍、肖某亮犯詐騙罪，各判處有期徒刑三年，緩刑三年，并處罰金1000元。（2）對于被告人肖某軍、肖某亮未退贓款計人民幣37627.55元，予以追繳，并發(fā)還被害單位。

來源丨江蘇省醫(yī)療保障局

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