臨床思考：假性腸梗阻診斷要點和治療原則
2019-03-25 14:16
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來源：愛愛醫(yī)
作者：孫士禮
責(zé)任編輯：點滴管
[導(dǎo)讀] 慢性假性腸梗阻臨床少見,易誤診，臨床診斷時警惕家族史。治療原則以保守治療為主,如無效或腸管擴(kuò)張嚴(yán)重仍需手術(shù)治療,據(jù)臨床報告手術(shù)行病變腸段切除,近端造瘺術(shù)有較好的效果。
假性腸梗阻，癥狀雷同出，急診辨清楚，診斷少彎路。
腸梗阻是腹部外科常見的急腹癥。診斷明確后需積極給予手術(shù)治療，否則，可能導(dǎo)致腹膜炎和出血，甚至危及患者生命。臨床偶可發(fā)現(xiàn)少數(shù)病例為假性腸梗阻，假性腸梗阻可以腸梗阻面目出現(xiàn)，常?；燠E于腸梗阻患者之中，臨床處理與腸梗阻不同，此類病例應(yīng)盡量避免手術(shù)治療。
其病因不清楚，可能與染色體顯性遺傳有關(guān)，許多病人具有家庭史，且可累及胃腸道以外的一些臟器(如膀胱)，故有人稱之為家族性內(nèi)臟肌病或遺傳性空腸內(nèi)臟肌病。繼發(fā)性慢性假性腸梗阻，多繼發(fā)于其他疾病或因濫用藥物所致。可見，假性腸梗阻雖然少見，卻不罕見，幾乎可見于教科書上的每一種內(nèi)科和外科疾病[1]。所以，臨床上要了解哪些患者容易患假性腸梗阻，認(rèn)識假性腸梗阻的臨床特點十分重要。
茲復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，重點談?wù)勗摬〉呐R床特點與治療原則：
1.臨床特點：綜合文獻(xiàn)報道假性腸梗阻的臨床特點有以下幾點[2-6]：（1）兒童有較少時間的腹脹、嘔吐、體重減輕或腹瀉（脂肪瀉）便秘交替癥狀或典型腸梗阻癥狀；（2）成人以咽下困難、腹痛、腹瀉多見或有典型腸梗阻癥狀；（3）腸外表現(xiàn)：臨床發(fā)現(xiàn)有些病例合并有膀胱輸尿管的擴(kuò)張，據(jù)文獻(xiàn)報道SLE患者常合并輸尿管腎盂積水和間質(zhì)性膀胱炎。（4）消化道表現(xiàn)：有些病例可合并有巨結(jié)腸；部分病例有食管、胃、小腸、結(jié)腸的擴(kuò)張和運動節(jié)律失常。（5）慢性假性腸梗阻由于處于低營養(yǎng)狀態(tài)，可能有神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育遲緩，特別是植物神經(jīng)系統(tǒng)功能不全。（6）有系統(tǒng)性紅斑狼瘡、淀粉樣變性、系統(tǒng)性硬化癥、甲狀腺疾病、某些營養(yǎng)代謝性疾病、帶狀皰疹等病史或某些藥物（異煙肼）用藥史或有因腸梗阻手術(shù)探查陰性史；（7）慢性假性腸梗阻要注意是否有家族性遺傳線索。
臨床遇到上述情況時，要想到假性腸梗阻的可能，給予影像學(xué)檢查，協(xié)助診斷，X線平片與機械性腸梗阻無法鑒別，但經(jīng)胃管小腸低張造影有鑒別診斷價值。B超檢查也可提示某些腸外表現(xiàn)診斷線索，指導(dǎo)下一步治療，以防延期診斷與誤治。
2.治療原則：假性腸梗阻可以是局限的，也可以是廣泛的。少食多餐，流質(zhì)、低脂、低纖維飲食對此類患者有幫助。治療方法包括胃腸減壓、使用抗生素預(yù)防細(xì)菌感染、恢復(fù)腸道內(nèi)容物暢通運行、腸外營養(yǎng)支持等。急性痙攣性假性腸梗阻通過胃腸減壓減輕腸道負(fù)荷以及解除平滑肌痙攣后能夠得到緩解。
筆者曾遇到1例23歲女性患者。因“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”收住入院治療。病程中出現(xiàn)反復(fù)嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。腹痛、腹瀉癥狀，患者否認(rèn)既往類似發(fā)作。無腹部手術(shù)史。查體：腹平， 質(zhì)地軟，臍周散在不固定壓痛。聽診腸鳴音活躍，無氣過水聲。肛指檢查陰性。經(jīng)2日常規(guī)抗感染補液治療。每日體溫37℃～38℃，2次攝腹部立臥位平片，提示小腸充氣擴(kuò)張，散在多處小腸氣液平面。無孤立性腸袢及階梯狀液平。B超示雙腎輕度積水，雙側(cè)輸尿管積液擴(kuò)張和膀胱擴(kuò)張。查閱文獻(xiàn)與科內(nèi)會診，臨床初步診斷SLE合并假性腸梗阻，給予胃腸減壓，繼續(xù)原方案治療SLE，上述癥狀緩解。好轉(zhuǎn)出院。
慢性假性腸梗阻臨床少見,易誤診，臨床診斷時警惕家族史。治療原則以保守治療為主,如無效或腸管擴(kuò)張嚴(yán)重仍需手術(shù)治療,據(jù)臨床報告手術(shù)行病變腸段切除,近端造瘺術(shù)有較好的效果。
參考文獻(xiàn)
[1]連磊.腸梗阻還有假的？帶你認(rèn)識Ogilvie's綜合征（假性腸梗阻） .醫(yī)學(xué)界消化頻道：2016-06-13
[2]陳達(dá)民.當(dāng)前對假性腸梗阻的看法.國外醫(yī)學(xué)·消化系疾病分冊，2002，20（3）：154-155.
[3]杜紅衛(wèi) ,馬大慶,吳紅華.系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并假性腸梗阻2例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí).實用醫(yī)學(xué)雜志，2007,23（7）：1027-1028
[4]馬濤.腹部手術(shù)后假性腸梗阻的診斷治療.淮海醫(yī)藥，2008,26（4）:288-290
[5]孫安修，耿桂飛，徐厚蘭.異煙肼致假性腸梗阻6例.安徽醫(yī)藥，2004,8（3）:182-183
[6]劉瑾 ，兌丹華，田飛，等.帶狀皰疹并發(fā)假性腸梗阻病例報道的系統(tǒng)評價.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，8： 132-134
腸梗阻是腹部外科常見的急腹癥。診斷明確后需積極給予手術(shù)治療，否則，可能導(dǎo)致腹膜炎和出血，甚至危及患者生命。臨床偶可發(fā)現(xiàn)少數(shù)病例為假性腸梗阻，假性腸梗阻可以腸梗阻面目出現(xiàn)，常?；燠E于腸梗阻患者之中，臨床處理與腸梗阻不同，此類病例應(yīng)盡量避免手術(shù)治療。
圖片來源：123RF
何謂假性腸梗阻？假性腸梗阻是指患者存在腸梗阻的癥狀和體征，但卻沒有相關(guān)器質(zhì)性病變。最早由英國外科醫(yī)生William Heneage Ogilvie于1948年首先報道，故又稱為Ogilvie's綜合征。假性小腸梗阻的病理生理改變實質(zhì)上是腸道的肌源性或神經(jīng)源性或內(nèi)分泌控制失常而引起的一種腸道動力障礙。按病程有急性和慢性之分，麻痹性腸梗阻和痙攣性腸梗阻屬于急性假性腸梗阻，慢性假性腸梗阻有原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性慢性假性腸梗阻 于1970年由Maldonado正式命名。其病因不清楚，可能與染色體顯性遺傳有關(guān)，許多病人具有家庭史，且可累及胃腸道以外的一些臟器(如膀胱)，故有人稱之為家族性內(nèi)臟肌病或遺傳性空腸內(nèi)臟肌病。繼發(fā)性慢性假性腸梗阻，多繼發(fā)于其他疾病或因濫用藥物所致。可見，假性腸梗阻雖然少見，卻不罕見，幾乎可見于教科書上的每一種內(nèi)科和外科疾病[1]。所以，臨床上要了解哪些患者容易患假性腸梗阻，認(rèn)識假性腸梗阻的臨床特點十分重要。
茲復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，重點談?wù)勗摬〉呐R床特點與治療原則：
1.臨床特點：綜合文獻(xiàn)報道假性腸梗阻的臨床特點有以下幾點[2-6]：（1）兒童有較少時間的腹脹、嘔吐、體重減輕或腹瀉（脂肪瀉）便秘交替癥狀或典型腸梗阻癥狀；（2）成人以咽下困難、腹痛、腹瀉多見或有典型腸梗阻癥狀；（3）腸外表現(xiàn)：臨床發(fā)現(xiàn)有些病例合并有膀胱輸尿管的擴(kuò)張，據(jù)文獻(xiàn)報道SLE患者常合并輸尿管腎盂積水和間質(zhì)性膀胱炎。（4）消化道表現(xiàn)：有些病例可合并有巨結(jié)腸；部分病例有食管、胃、小腸、結(jié)腸的擴(kuò)張和運動節(jié)律失常。（5）慢性假性腸梗阻由于處于低營養(yǎng)狀態(tài)，可能有神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育遲緩，特別是植物神經(jīng)系統(tǒng)功能不全。（6）有系統(tǒng)性紅斑狼瘡、淀粉樣變性、系統(tǒng)性硬化癥、甲狀腺疾病、某些營養(yǎng)代謝性疾病、帶狀皰疹等病史或某些藥物（異煙肼）用藥史或有因腸梗阻手術(shù)探查陰性史；（7）慢性假性腸梗阻要注意是否有家族性遺傳線索。
臨床遇到上述情況時，要想到假性腸梗阻的可能，給予影像學(xué)檢查，協(xié)助診斷，X線平片與機械性腸梗阻無法鑒別，但經(jīng)胃管小腸低張造影有鑒別診斷價值。B超檢查也可提示某些腸外表現(xiàn)診斷線索，指導(dǎo)下一步治療，以防延期診斷與誤治。
2.治療原則：假性腸梗阻可以是局限的，也可以是廣泛的。少食多餐，流質(zhì)、低脂、低纖維飲食對此類患者有幫助。治療方法包括胃腸減壓、使用抗生素預(yù)防細(xì)菌感染、恢復(fù)腸道內(nèi)容物暢通運行、腸外營養(yǎng)支持等。急性痙攣性假性腸梗阻通過胃腸減壓減輕腸道負(fù)荷以及解除平滑肌痙攣后能夠得到緩解。
筆者曾遇到1例23歲女性患者。因“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”收住入院治療。病程中出現(xiàn)反復(fù)嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。腹痛、腹瀉癥狀，患者否認(rèn)既往類似發(fā)作。無腹部手術(shù)史。查體：腹平， 質(zhì)地軟，臍周散在不固定壓痛。聽診腸鳴音活躍，無氣過水聲。肛指檢查陰性。經(jīng)2日常規(guī)抗感染補液治療。每日體溫37℃～38℃，2次攝腹部立臥位平片，提示小腸充氣擴(kuò)張，散在多處小腸氣液平面。無孤立性腸袢及階梯狀液平。B超示雙腎輕度積水，雙側(cè)輸尿管積液擴(kuò)張和膀胱擴(kuò)張。查閱文獻(xiàn)與科內(nèi)會診，臨床初步診斷SLE合并假性腸梗阻，給予胃腸減壓，繼續(xù)原方案治療SLE，上述癥狀緩解。好轉(zhuǎn)出院。
慢性假性腸梗阻臨床少見,易誤診，臨床診斷時警惕家族史。治療原則以保守治療為主,如無效或腸管擴(kuò)張嚴(yán)重仍需手術(shù)治療,據(jù)臨床報告手術(shù)行病變腸段切除,近端造瘺術(shù)有較好的效果。
參考文獻(xiàn)
[1]連磊.腸梗阻還有假的？帶你認(rèn)識Ogilvie's綜合征（假性腸梗阻） .醫(yī)學(xué)界消化頻道：2016-06-13
[2]陳達(dá)民.當(dāng)前對假性腸梗阻的看法.國外醫(yī)學(xué)·消化系疾病分冊，2002，20（3）：154-155.
[3]杜紅衛(wèi) ,馬大慶,吳紅華.系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并假性腸梗阻2例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí).實用醫(yī)學(xué)雜志，2007,23（7）：1027-1028
[4]馬濤.腹部手術(shù)后假性腸梗阻的診斷治療.淮海醫(yī)藥，2008,26（4）:288-290
[5]孫安修，耿桂飛，徐厚蘭.異煙肼致假性腸梗阻6例.安徽醫(yī)藥，2004,8（3）:182-183
[6]劉瑾 ，兌丹華，田飛，等.帶狀皰疹并發(fā)假性腸梗阻病例報道的系統(tǒng)評價.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，8： 132-134
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