我國高血壓患者已增至1.6億，并以每年350萬人的速度增長，高血壓的總患病率已高達(dá)13.6%。隨著人口的老齡化，老年高血壓患者手術(shù)的比例也隨之攀升，這給手術(shù)麻醉帶來一定困難。擇期手術(shù)的高血壓患者可以調(diào)控血壓至一定水平再手術(shù)，而對于急診手術(shù)或者頑固性高血壓患者呢？高血壓的圍術(shù)期風(fēng)險管理成為麻醉醫(yī)生必須面對的重要問題和難題。

科室小李醫(yī)生在談話間和病人家屬杠上了，談話陷入僵局。

我過去了解下情況：患者女，53歲，農(nóng)民，因“膽囊結(jié)石”入院擬行LC手術(shù)，既往有高血壓病史數(shù)年，一直口服硝苯地平緩釋片降壓，手術(shù)日晨因禁食禁飲未服藥，入室后血壓160/90mmHg，小李醫(yī)生覺得患者血壓未控制好，要求暫停手術(shù)，患者家屬拒絕要求按照預(yù)定計劃手術(shù)，兩方發(fā)生口角……

首先，我勸慰雙方先冷靜下來，將小李醫(yī)生勸走，自己先表明身份（科室副主任及小李醫(yī)生上級醫(yī)生）和家屬寒暄起來，患者家屬是患者長子，對高血壓疾病有一定了解，患者藥物都是其購買，也督促母親服用，服藥依從性高，況且舒張壓90mmHg，麻醉危險性與一般患者相仿。但仍不能掉以輕心。

“您母親患高血壓18年了，長期服用降壓藥，血壓控制一般，血管硬化并斑塊形成，如術(shù)中血壓波動較大，血管容易破裂出血，斑塊脫落容易發(fā)生栓塞，長期高血壓還會對心腦腎眼等重要臟器有損害，腹腔鏡手術(shù)術(shù)中CO2氣腹也會對呼吸循環(huán)有一定影響，麻醉風(fēng)險更大，綜合以上，基于對您母親負(fù)責(zé)的情況我們醫(yī)生才會和您重新談話，希望您理解。”

患者兒子沉吟片刻：“那今天確實不能做嗎？”

我說：“也不完全是，這樣，我進(jìn)去看看老太太情況，用點鎮(zhèn)靜藥，如果血壓降下來了OK，實在降不下來就暫停手術(shù)調(diào)控一下如何？”

患者家屬欣然接受：“我們也不是不講道理的人，那個醫(yī)生要是和您一樣和我們談也不至于這樣，辛苦醫(yī)生了……”

***2mg緩慢靜注后，患者血壓開始下降，慢慢竟正常了。130/85mmHg，手術(shù)順利進(jìn)行，術(shù)畢送ICU繼續(xù)觀察。

對于高血壓患者是否要推遲手術(shù)目前尚無定論，有專家指出：因無大樣本RCT研究，術(shù)前高血壓與圍術(shù)期心臟并發(fā)癥的關(guān)系和發(fā)生率尚不清楚。ACC/AHA2002年發(fā)表的指南說，輕中度高血壓（不高于180/110mmHg）可進(jìn)行手術(shù)，因它不增加圍術(shù)期心血管并發(fā)癥的危險，但嚴(yán)重高血壓患者（高于180/110mmHg）建議推遲擇期手術(shù)，除急診外應(yīng)爭取時間控制血壓。推遲手術(shù)只有兩個理由：1.推遲手術(shù)可以改善高血壓的靶器官損害；2.高血壓患者疑有靶器官損害需進(jìn)一步評估，以利于患者治療，但高血壓對靶器官的損害包括缺血性心臟病、心力衰竭、腎病和腦血管疾病，仍是圍術(shù)期心臟并發(fā)癥的預(yù)測因子，值得麻醉醫(yī)師關(guān)注。

高血壓患者的麻醉危險性主要與重要臟器損害有關(guān)，談話一定要考慮以下因素：

1，手術(shù)部位種類以及手術(shù)時間。

2，高血壓程度：輕度高血壓（舒張壓低于100mmHg）麻醉風(fēng)險危險性與一般患者相仿，中度高血壓（舒張壓100——115mmHg）有一定的麻醉危險性，重度高血壓（舒張壓持續(xù)115mmHg以上）麻醉危險性較大，如有充裕時間進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，在控制血壓水平的同時，應(yīng)對高血壓患者的并存疾病和生理紊亂進(jìn)行治療和糾正。如心律失常的控制、血糖水平的控制、酸堿和離子失衡的糾正、肺部感染的控制、心絞痛發(fā)作次數(shù)的控制以及肝腎功能的保護(hù)和改善。對于合并心力衰竭者，手術(shù)前應(yīng)盡力糾正心衰改善心功能。

3，高血壓病期和進(jìn)展情況：高血壓病期愈長重要臟器愈易受累，麻醉危險性愈大，高血壓病期雖短，但進(jìn)展迅速者即所謂急進(jìn)型高血壓，早期就可發(fā)現(xiàn)心腦腎并發(fā)癥，麻醉危險性很大，一定要明確告知風(fēng)險，必要時推遲手術(shù)或者拒絕麻醉。

4，麻醉者的技術(shù)水平和相應(yīng)設(shè)備條件等，這就和硬件軟件都相關(guān)，麻醉者的經(jīng)驗及藥品設(shè)備監(jiān)測手段等相關(guān)。但麻醉者是否具有處理高血壓患者的臨床經(jīng)驗是衡量麻醉和手術(shù)風(fēng)險的主要因素。

5，權(quán)衡立即手術(shù)的危險性與延期手術(shù)的危險性，如原發(fā)疾病為危及生命的緊急狀態(tài)則血壓高低不應(yīng)成為立即麻醉手術(shù)的障礙。反之如手術(shù)并非緊急而血壓嚴(yán)重高于正常，出現(xiàn)所謂“高血壓危象”，則應(yīng)先控制血壓然后再決定是否手術(shù)。

6，患者及家屬受教育程度和對高血壓疾病的認(rèn)知了解也部分影響談話進(jìn)展和結(jié)果。對于基層醫(yī)院的廣大農(nóng)民患者來說，一個通俗的舉例打比方可能比生硬拗口的醫(yī)學(xué)名詞更容易讓人接受。

總之在**物、方法、設(shè)備、監(jiān)測條件以及處理高血壓藥物均有重大進(jìn)展的今天，不宜再根據(jù)血壓高低來決定手術(shù)是否應(yīng)立即施行還是延期施行，但仍應(yīng)綜合考慮患者情況，做好充分準(zhǔn)備，防止不必要的意外。

術(shù)前談話的一些攻略：

術(shù)前訪視時麻醉談話盡量避免**患者，減少恐懼緊張焦慮，必要時術(shù)前一日晚藥物鎮(zhèn)靜。

建議降壓藥用至手術(shù)日晨，但是對于ARB、ACEI類需要停藥一天，以免術(shù)中血壓低。

交代原發(fā)性高血壓圍術(shù)期常見并發(fā)癥，包括：心腦血管意外——心律失常、心力衰竭、肺水腫、心梗、猝死、腦缺血、腦梗死、卒中、急性腦水腫以及腎衰竭等，需要向患者及家屬或授權(quán)人詳細(xì)說明這些風(fēng)險性。

麻醉監(jiān)測手段增加如橈動脈穿刺測壓、中心靜脈壓及肺動脈楔壓等，但也有一定風(fēng)險。

術(shù)后視病情可能需要進(jìn)ICU繼續(xù)觀察，全麻患者延遲拔管等。