艾滋病抗病毒治療進(jìn)展?fàn)顩r
2018-09-25 10:09
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫(yī)
作者：張鳳林
責(zé)任編輯：點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 在艾滋病的抗病毒治療中，依從性教育是非常重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，它不論對(duì)個(gè)體治療有影響，重要的是對(duì)整個(gè)治療工作的成功都具有舉足輕重的意義。對(duì)治療依從性的研究顯示，高度的依從性和良好病毒學(xué)結(jié)果與治療有效性有關(guān)，為確?？共《局委煹挠行?，應(yīng)至少保證95％以上的治療依從性。
隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，艾滋病的抗病毒治療，作為一種有效的治療及預(yù)防策略，有了很大的發(fā)展，下面就一些具體情況，做一個(gè)簡(jiǎn)單的介紹。
一、抗病毒治療介紹
1、概念：HAART--高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（HighActiveAnti-RetroviralTherapy）俗稱“雞尾酒療法”，艾滋病治療史上的里程碑，HAART治療仍是目前最為有效的艾滋病治療的方法。
2、時(shí)間：全球自1997年，中國(guó)自2004年開(kāi)始了HAART，取得了良好的效果，目前抗病毒治療已經(jīng)進(jìn)入到一個(gè)新的階段，治療目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)兩個(gè)90%（接受治療比例達(dá)90%，治療成功率達(dá)90%）。
3、目標(biāo)：降低HIV感染者和艾滋病患者的發(fā)病率和死亡率；延長(zhǎng)生命并提高生存質(zhì)量；減少HIV的傳播。
4、局限性：感染病毒后，有相當(dāng)一部分病毒通過(guò)整合前和整合后兩種方式潛伏感染，在患者體內(nèi)建立了有著較長(zhǎng)半衰期的靜態(tài)感染細(xì)胞池（整合入人體染色體的DNA前病毒），人體自身不能徹底清除體內(nèi)病毒;目前所有上市的抗病毒治療藥物也只是圍繞HIV**周期等過(guò)程進(jìn)行抑制和阻斷，無(wú)法將HIV病毒徹底清除。這也決定了目前的艾滋病抗病毒治療需要長(zhǎng)期即終身服藥。
5、抗病毒治療的發(fā)展史：第一階段，1987年AZT問(wèn)世，單一治療對(duì)HIV的**起到一定的抑制作用，但是幾乎100%的服藥者在治療12周后出現(xiàn)病毒載量的反彈。
第二個(gè)階段，90年代中期使用2個(gè)NRTIs治療病人，作用時(shí)間更長(zhǎng)，但是仍不能長(zhǎng)期維持療效。
第三階段，90年代中后期應(yīng)用三藥聯(lián)合療法，可以使HIV-RNA在血漿中達(dá)到檢測(cè)不出的水平，并可長(zhǎng)期維持療效。
二、抗病毒治療的藥物
目前獲得美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)用于治療艾滋病的藥物有共7大類30余種。
核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NRTIs）：齊多夫定（AZT）、去羥肌酐（DDI）、扎西他濱（ddC）、司他夫定（d4T）、拉米夫定（3TC）、雙肽芝（齊多夫定/拉米夫定合劑）、阿巴卡韋（**）、阿巴卡韋雙夫定（compoundAbacavirsulfate,LamivudineandZidovudine）、替諾福韋（TDF）、恩曲他濱（FTC）、替諾福韋/恩曲他濱（Truvada）、阿巴卡韋/拉米夫定（Epzicom）等。
非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑(NNRTI)有奈韋拉平（NVP）、地拉韋啶（DLV）、依非韋倫（EFV）等。
蛋白酶抑制劑沙奎那韋（SQV）、茚地那韋（IDV）、利托那韋(RTV)、奈非那韋（NFV）、安普那韋（APV）、洛匹那韋/利托拉韋（LopinavirandRitonavir）、阿扎那韋（ATV）、Fosamprenavir(FPV)、Tipranavir(TPV)、地瑞那韋（DRV）。
HIV融合酶抑制劑有恩夫韋地（Enfuvirtide,T20）。
整合酶抑制劑有拉特拉韋（Raltegravir）。
CCR5受體拮抗劑有馬拉維諾（Maraviroc）。
蛋白酶抑制劑與核苷類似物聯(lián)合制劑有At**la。
目前我國(guó)提供的免費(fèi)抗病毒藥物有：AZT,3TC,**,TDF；EFV,NVP；LPV/RTV。
三、抗病毒治療入選條件
所有HIV感染者，無(wú)論CD4水平多少，均可接受抗病毒治療。
自2016年，我國(guó)的治療策略有了一個(gè)很大的調(diào)整，就是所有的感染者，只要有治療的意愿，均可以接受抗病毒治療。[國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于調(diào)整艾滋病免費(fèi)抗病毒治療標(biāo)準(zhǔn)的通知（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函[2018]618號(hào))]
在艾滋病抗病毒治療之前，要評(píng)估感染者的臨床分級(jí)和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果。在詳細(xì)詢問(wèn)病史和體格檢查的基礎(chǔ)上，依據(jù)成人和青少年世界衛(wèi)生組織（WHO）HIV感染臨床分期體系（表2-2）進(jìn)行臨床分期診斷。實(shí)驗(yàn)室結(jié)果則主要依靠CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)或百分比，有條件的可以參考病毒載量結(jié)果。評(píng)估開(kāi)始抗病毒治療的適宜性。適宜性評(píng)估包括：是否存在需要先處理的臨床疾病或狀況；HIV感染者是否已經(jīng)為抗病毒治療做好準(zhǔn)備，是否能具備良好的依從性；基線實(shí)驗(yàn)室評(píng)估。
對(duì)入選治療患者進(jìn)行依從性評(píng)估（3次預(yù)約門(mén)診），確信依從性達(dá)到95%以上就可以開(kāi)始進(jìn)行抗病毒治療。
抗病毒治療前要提出書(shū)面的治療申請(qǐng)，并簽署知情同意書(shū)。如果暫時(shí)不同意治療的，要簽署拒絕接受免費(fèi)抗病毒治療知情同意書(shū)。
四、抗病毒治療及效果評(píng)估
抗病毒治療的目標(biāo)是抑制HIV感染者體內(nèi)HIV的**，以及重建免疫系統(tǒng)。通過(guò)定期的臨床評(píng)估、CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和病毒載量檢測(cè)，可監(jiān)測(cè)HIV感染者對(duì)抗病毒治療的效果。
抗病毒治療藥品作用機(jī)理
對(duì)治療的HIV感染者或病人需要定期隨訪，隨訪內(nèi)容包括臨床評(píng)估和實(shí)驗(yàn)室檢查。在治療進(jìn)程中，要隨時(shí)監(jiān)測(cè)病人的身體狀況，對(duì)藥物的副作用有一個(gè)及時(shí)準(zhǔn)確的評(píng)估，對(duì)嚴(yán)重的不良反應(yīng)要及時(shí)處理，替換藥物，開(kāi)始接受抗病毒治療的HIV感染者應(yīng)在治療開(kāi)始后的第1個(gè)月內(nèi)每2周到所在地區(qū)的抗病毒治療門(mén)診復(fù)診1次，以評(píng)估藥物不良反應(yīng)和HIV感染者的治療依從性。如果HIV感染者能耐受治療，可在開(kāi)始治療后的2個(gè)月和3個(gè)月分別到門(mén)診復(fù)診1次。治療正常一年后，每3個(gè)月隨訪一次，每6個(gè)月體檢一次。
抗病毒治療開(kāi)始階段隨訪時(shí)間及檢測(cè)項(xiàng)目時(shí)間表
艾滋病抗病毒治療進(jìn)展?fàn)顩r
抗病毒治療抑制病毒**和改善免疫功能的效果，可以通過(guò)定期檢測(cè)HIV病毒載量和CD4+T淋巴細(xì)胞來(lái)評(píng)價(jià)。
開(kāi)始治療6個(gè)月后應(yīng)進(jìn)行病毒載量檢測(cè)，以監(jiān)測(cè)治療效果，至少按每年檢測(cè)一次的頻率進(jìn)行。病毒載量還沒(méi)有低于檢測(cè)下限，應(yīng)該仔細(xì)尋找可能的原因；開(kāi)始抗病毒治療后，每年至少?gòu)?fù)查一次CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，監(jiān)測(cè)治療后的療效。如感染者個(gè)體病情需要，可適當(dāng)增加CD4+T淋巴細(xì)胞檢測(cè)頻次，接受抗病毒治療后的第1年CD4+T淋巴細(xì)胞平均增長(zhǎng)150個(gè)/mm3。治療前基線CD4+T淋巴細(xì)胞較低者（＜100個(gè)/mm3）抗病毒治療后CD4+T淋巴細(xì)胞增加緩慢，但是抗病毒治療仍可以使基線CD4+T淋巴細(xì)胞很低者獲得免疫重建，使CD4+T淋巴細(xì)胞恢復(fù)到200個(gè)/mm3以上。
抗病毒治療的標(biāo)準(zhǔn)一線方案：TDF或AZT+3TC+EFV或NVP，如沒(méi)有什么禁忌，優(yōu)先選擇使用TDF或EFV；如果治療失敗，可更換為二線治療方案：
艾滋病抗病毒治療進(jìn)展?fàn)顩r
全國(guó)2010-2015年HIV/AIDS抗病毒治療比例及病死率對(duì)治療失敗的患者，要從依從性，藥物不良反應(yīng)，藥物代謝動(dòng)力學(xué)問(wèn)題以及耐藥等一些方面，來(lái)做一個(gè)綜合的判斷，考慮到不同的因素，做一個(gè)最合適的藥物或方案的替代。
艾滋病抗病毒治療進(jìn)展?fàn)顩r
五、依從性的重要意義
在艾滋病的抗病毒治療中，依從性教育是非常重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，它不論對(duì)個(gè)體治療有影響，重要的是對(duì)整個(gè)治療工作的成功都具有舉足輕重的意義。對(duì)治療依從性的研究顯示，高度的依從性和良好病毒學(xué)結(jié)果與治療有效性有關(guān)，為確?？共《局委煹挠行裕瑧?yīng)至少保證95％以上的治療依從性。
如果不規(guī)范用藥，產(chǎn)生耐藥的危險(xiǎn)性會(huì)升高，因?yàn)楫?dāng)體內(nèi)的血藥濃度水平較低時(shí)，病毒會(huì)大量**，這就是一定要按時(shí)按量服藥的原因。由于目前的免費(fèi)抗病毒治療所能提供的抗病毒藥物種類有限，因此確保良好的治療依從性，使這些治療方案能夠長(zhǎng)期使用。同時(shí)，一旦感染者群體中出現(xiàn)大量的耐藥株，對(duì)整個(gè)的治療系統(tǒng)是一個(gè)非常大的危害，關(guān)系到抗病毒治療體系的最終成效。
依從率對(duì)抗病毒治療有效性的影響
艾滋病抗病毒治療進(jìn)展?fàn)顩r
抗病毒治療流程圖所以，依從性教育是艾滋病抗病毒治療過(guò)程中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，要根據(jù)不同人員的特點(diǎn)，設(shè)計(jì)合適的教育項(xiàng)目和內(nèi)容，加強(qiáng)依從性的策略，讓患者積極參與，各治療機(jī)構(gòu)可與社會(huì)組織合作，在社會(huì)組織的協(xié)助下，共同促進(jìn)患者提高治療服藥依從性，使患者能夠獲得更多社會(huì)、心理方面的有益支持。
一、抗病毒治療介紹
1、概念：HAART--高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（HighActiveAnti-RetroviralTherapy）俗稱“雞尾酒療法”，艾滋病治療史上的里程碑，HAART治療仍是目前最為有效的艾滋病治療的方法。
2、時(shí)間：全球自1997年，中國(guó)自2004年開(kāi)始了HAART，取得了良好的效果，目前抗病毒治療已經(jīng)進(jìn)入到一個(gè)新的階段，治療目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)兩個(gè)90%（接受治療比例達(dá)90%，治療成功率達(dá)90%）。
3、目標(biāo)：降低HIV感染者和艾滋病患者的發(fā)病率和死亡率；延長(zhǎng)生命并提高生存質(zhì)量；減少HIV的傳播。
4、局限性：感染病毒后，有相當(dāng)一部分病毒通過(guò)整合前和整合后兩種方式潛伏感染，在患者體內(nèi)建立了有著較長(zhǎng)半衰期的靜態(tài)感染細(xì)胞池（整合入人體染色體的DNA前病毒），人體自身不能徹底清除體內(nèi)病毒;目前所有上市的抗病毒治療藥物也只是圍繞HIV**周期等過(guò)程進(jìn)行抑制和阻斷，無(wú)法將HIV病毒徹底清除。這也決定了目前的艾滋病抗病毒治療需要長(zhǎng)期即終身服藥。
5、抗病毒治療的發(fā)展史：第一階段，1987年AZT問(wèn)世，單一治療對(duì)HIV的**起到一定的抑制作用，但是幾乎100%的服藥者在治療12周后出現(xiàn)病毒載量的反彈。
第二個(gè)階段，90年代中期使用2個(gè)NRTIs治療病人，作用時(shí)間更長(zhǎng)，但是仍不能長(zhǎng)期維持療效。
第三階段，90年代中后期應(yīng)用三藥聯(lián)合療法，可以使HIV-RNA在血漿中達(dá)到檢測(cè)不出的水平，并可長(zhǎng)期維持療效。
二、抗病毒治療的藥物
目前獲得美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)用于治療艾滋病的藥物有共7大類30余種。
核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NRTIs）：齊多夫定（AZT）、去羥肌酐（DDI）、扎西他濱（ddC）、司他夫定（d4T）、拉米夫定（3TC）、雙肽芝（齊多夫定/拉米夫定合劑）、阿巴卡韋（**）、阿巴卡韋雙夫定（compoundAbacavirsulfate,LamivudineandZidovudine）、替諾福韋（TDF）、恩曲他濱（FTC）、替諾福韋/恩曲他濱（Truvada）、阿巴卡韋/拉米夫定（Epzicom）等。
非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑(NNRTI)有奈韋拉平（NVP）、地拉韋啶（DLV）、依非韋倫（EFV）等。
蛋白酶抑制劑沙奎那韋（SQV）、茚地那韋（IDV）、利托那韋(RTV)、奈非那韋（NFV）、安普那韋（APV）、洛匹那韋/利托拉韋（LopinavirandRitonavir）、阿扎那韋（ATV）、Fosamprenavir(FPV)、Tipranavir(TPV)、地瑞那韋（DRV）。
HIV融合酶抑制劑有恩夫韋地（Enfuvirtide,T20）。
整合酶抑制劑有拉特拉韋（Raltegravir）。
CCR5受體拮抗劑有馬拉維諾（Maraviroc）。
蛋白酶抑制劑與核苷類似物聯(lián)合制劑有At**la。
目前我國(guó)提供的免費(fèi)抗病毒藥物有：AZT,3TC,**,TDF；EFV,NVP；LPV/RTV。
三、抗病毒治療入選條件
所有HIV感染者，無(wú)論CD4水平多少，均可接受抗病毒治療。
自2016年，我國(guó)的治療策略有了一個(gè)很大的調(diào)整，就是所有的感染者，只要有治療的意愿，均可以接受抗病毒治療。[國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于調(diào)整艾滋病免費(fèi)抗病毒治療標(biāo)準(zhǔn)的通知（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函[2018]618號(hào))]
在艾滋病抗病毒治療之前，要評(píng)估感染者的臨床分級(jí)和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果。在詳細(xì)詢問(wèn)病史和體格檢查的基礎(chǔ)上，依據(jù)成人和青少年世界衛(wèi)生組織（WHO）HIV感染臨床分期體系（表2-2）進(jìn)行臨床分期診斷。實(shí)驗(yàn)室結(jié)果則主要依靠CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)或百分比，有條件的可以參考病毒載量結(jié)果。評(píng)估開(kāi)始抗病毒治療的適宜性。適宜性評(píng)估包括：是否存在需要先處理的臨床疾病或狀況；HIV感染者是否已經(jīng)為抗病毒治療做好準(zhǔn)備，是否能具備良好的依從性；基線實(shí)驗(yàn)室評(píng)估。
對(duì)入選治療患者進(jìn)行依從性評(píng)估（3次預(yù)約門(mén)診），確信依從性達(dá)到95%以上就可以開(kāi)始進(jìn)行抗病毒治療。
抗病毒治療前要提出書(shū)面的治療申請(qǐng)，并簽署知情同意書(shū)。如果暫時(shí)不同意治療的，要簽署拒絕接受免費(fèi)抗病毒治療知情同意書(shū)。
四、抗病毒治療及效果評(píng)估
抗病毒治療的目標(biāo)是抑制HIV感染者體內(nèi)HIV的**，以及重建免疫系統(tǒng)。通過(guò)定期的臨床評(píng)估、CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和病毒載量檢測(cè)，可監(jiān)測(cè)HIV感染者對(duì)抗病毒治療的效果。
抗病毒治療藥品作用機(jī)理
對(duì)治療的HIV感染者或病人需要定期隨訪，隨訪內(nèi)容包括臨床評(píng)估和實(shí)驗(yàn)室檢查。在治療進(jìn)程中，要隨時(shí)監(jiān)測(cè)病人的身體狀況，對(duì)藥物的副作用有一個(gè)及時(shí)準(zhǔn)確的評(píng)估，對(duì)嚴(yán)重的不良反應(yīng)要及時(shí)處理，替換藥物，開(kāi)始接受抗病毒治療的HIV感染者應(yīng)在治療開(kāi)始后的第1個(gè)月內(nèi)每2周到所在地區(qū)的抗病毒治療門(mén)診復(fù)診1次，以評(píng)估藥物不良反應(yīng)和HIV感染者的治療依從性。如果HIV感染者能耐受治療，可在開(kāi)始治療后的2個(gè)月和3個(gè)月分別到門(mén)診復(fù)診1次。治療正常一年后，每3個(gè)月隨訪一次，每6個(gè)月體檢一次。
抗病毒治療開(kāi)始階段隨訪時(shí)間及檢測(cè)項(xiàng)目時(shí)間表
抗病毒治療抑制病毒**和改善免疫功能的效果，可以通過(guò)定期檢測(cè)HIV病毒載量和CD4+T淋巴細(xì)胞來(lái)評(píng)價(jià)。
開(kāi)始治療6個(gè)月后應(yīng)進(jìn)行病毒載量檢測(cè)，以監(jiān)測(cè)治療效果，至少按每年檢測(cè)一次的頻率進(jìn)行。病毒載量還沒(méi)有低于檢測(cè)下限，應(yīng)該仔細(xì)尋找可能的原因；開(kāi)始抗病毒治療后，每年至少?gòu)?fù)查一次CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，監(jiān)測(cè)治療后的療效。如感染者個(gè)體病情需要，可適當(dāng)增加CD4+T淋巴細(xì)胞檢測(cè)頻次，接受抗病毒治療后的第1年CD4+T淋巴細(xì)胞平均增長(zhǎng)150個(gè)/mm3。治療前基線CD4+T淋巴細(xì)胞較低者（＜100個(gè)/mm3）抗病毒治療后CD4+T淋巴細(xì)胞增加緩慢，但是抗病毒治療仍可以使基線CD4+T淋巴細(xì)胞很低者獲得免疫重建，使CD4+T淋巴細(xì)胞恢復(fù)到200個(gè)/mm3以上。
抗病毒治療的標(biāo)準(zhǔn)一線方案：TDF或AZT+3TC+EFV或NVP，如沒(méi)有什么禁忌，優(yōu)先選擇使用TDF或EFV；如果治療失敗，可更換為二線治療方案：
全國(guó)2010-2015年HIV/AIDS抗病毒治療比例及病死率對(duì)治療失敗的患者，要從依從性，藥物不良反應(yīng)，藥物代謝動(dòng)力學(xué)問(wèn)題以及耐藥等一些方面，來(lái)做一個(gè)綜合的判斷，考慮到不同的因素，做一個(gè)最合適的藥物或方案的替代。
五、依從性的重要意義
在艾滋病的抗病毒治療中，依從性教育是非常重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，它不論對(duì)個(gè)體治療有影響，重要的是對(duì)整個(gè)治療工作的成功都具有舉足輕重的意義。對(duì)治療依從性的研究顯示，高度的依從性和良好病毒學(xué)結(jié)果與治療有效性有關(guān)，為確?？共《局委煹挠行裕瑧?yīng)至少保證95％以上的治療依從性。
如果不規(guī)范用藥，產(chǎn)生耐藥的危險(xiǎn)性會(huì)升高，因?yàn)楫?dāng)體內(nèi)的血藥濃度水平較低時(shí)，病毒會(huì)大量**，這就是一定要按時(shí)按量服藥的原因。由于目前的免費(fèi)抗病毒治療所能提供的抗病毒藥物種類有限，因此確保良好的治療依從性，使這些治療方案能夠長(zhǎng)期使用。同時(shí)，一旦感染者群體中出現(xiàn)大量的耐藥株，對(duì)整個(gè)的治療系統(tǒng)是一個(gè)非常大的危害，關(guān)系到抗病毒治療體系的最終成效。
依從率對(duì)抗病毒治療有效性的影響
抗病毒治療流程圖所以，依從性教育是艾滋病抗病毒治療過(guò)程中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，要根據(jù)不同人員的特點(diǎn)，設(shè)計(jì)合適的教育項(xiàng)目和內(nèi)容，加強(qiáng)依從性的策略，讓患者積極參與，各治療機(jī)構(gòu)可與社會(huì)組織合作，在社會(huì)組織的協(xié)助下，共同促進(jìn)患者提高治療服藥依從性，使患者能夠獲得更多社會(huì)、心理方面的有益支持。
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