多管齊下治不寐
前言
一般資料
選取本科室2012---2016年25歲至50歲之間的中青年門診患者為研究對象，病程在半個月至一年之間，排除軀體疾病和精神疾病造成的繼發(fā)性失眠。診斷根據(jù)中國精神疾病診斷分類第3版(CCMD-3)：失眠癥是一種以失眠為主的睡眠質(zhì)量不滿意狀態(tài)，其他癥狀均繼發(fā)于失眠，包括難以入睡、睡眠淺、易醒多夢、早醒、醒后不易再睡、不適感、疲乏或白天困倦。依據(jù)全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材(第十版)針灸治療學將失眠分為肝火擾心、痰熱擾心、心脾兩虛、心腎不交、心膽氣虛五型。
根據(jù)病程簡分為：[1]急性失眠（病程﹤1個月）、亞急性失眠（病程≥1個月，＜6個月）和慢性失眠（病程≥6個月）。其中，急性失眠多見肝火擾心、痰火擾心，慢性失眠多見心脾兩虛、心膽氣虛型。急慢性失眠均可見到心腎不交型。
治療方法
1.經(jīng)驗取穴：
為了適應社區(qū)簡便、有效、易于推廣的要求，經(jīng)過大量臨床實踐，證實對于大多數(shù)急性和亞急性失眠不需要繁雜的辯證分型，只需取照海、申脈、神門三穴即可。臨床上，失眠的病人大多數(shù)伴有不同程度的焦慮，在多方求醫(yī)無效的情況下才想嘗試針灸治療，而最大的顧慮就是懼怕針灸的疼痛，所以取穴的少而精，治療過程中的無痛尤為重要，特別是首次治療。
典型病例：
張某，女，30歲，教師2014年9月就診?；颊咭颉邦i椎病”前來就診，正好看見別的病人接受針灸治療失眠，遂訴自己也有失眠癥狀，且口服藥物效果不顯，經(jīng)旁人勸說，愿意接受**試治。訴最近一個月因忙于應試，過于緊張，致不易入睡，眠而不深且易醒，每晚只能入睡3個小時，余無不適，月經(jīng)色暗紅，舌質(zhì)紅，舌邊尖有鮮紅點刺，苔薄白，脈略數(shù)。診為不寐（心火亢盛，急性失眠）。取照海，申脈，神門三穴，無痛進針，不強求針感，以患者無不適為度，輕聲播放輕緩柔和的音樂，保持診室安靜，無強光**，囑患者閉目養(yǎng)神。留針半個小時，中途不行針，等取針時發(fā)現(xiàn)患者已入睡，取針竟未察覺。最后以少沖刺血3滴結(jié)束治療。
二診：
患者自訴針后當晚便正常入睡，欣喜滿面，一改往日疲憊、郁悶之形態(tài)，主動要求再行**治療，效不更方，守前法續(xù)治，囑隔天治療，針5次而愈。
分析：
陰陽蹺脈交會于目內(nèi)眥，其脈氣濡養(yǎng)眼目，利于目之開合，調(diào)節(jié)人體的睡眠。陽蹺脈盛，主目張而不欲睡；陰蹺脈盛，主目閉而欲睡。本例患者癥輕病淺，故取通陰蹺脈之照海，通陽蹺脈之申脈，交通陰陽；配心之原穴神門以寧心安神；輔以少沖刺血瀉心火，共達清心降火，鎮(zhèn)靜安神之功。
2.辯證取穴：對于病程較長的患者，以上取穴略顯勢單力薄，必須配合傳統(tǒng)的辯證取穴，方能取效。[2]照海、申脈、神門、三陰交、安眠、四神沖為主穴，肝火擾心者配行間；痰熱擾心者配豐隆、勞宮；心脾兩虛配心俞、脾俞；心腎不交配心俞、腎俞；心膽氣虛配心俞、膽俞。
典型病例：
朱某，女，33歲，公司職員，2015年6月就診。訴睡眠不佳一年，加重一個月。一年前因家庭變故致睡眠不佳，漸至徹夜不眠，外院診為i“失眠”，配服鎮(zhèn)靜安眠類藥物，效不顯，經(jīng)人推薦來診。刻下，寢時有睡意而無**常入睡，每于凌晨3、4時才略有睡意，偶爾能入睡2個小時，寐亦不深。面色?白，氣短懶言，易出汗，神疲乏力，食欲不振，食而胃脘脹滿，大便溏薄，月經(jīng)后期，量少色淡質(zhì)稀，舌質(zhì)淡，苔薄白微膩，脈細無力。診為不寐（心脾兩虛，慢性失眠）。取照海、申脈、神門、安眠、四神沖、足三里、心俞、腎俞。瀉申脈，補照海、足三里，余穴平補平瀉。留針25分鐘，隔日一次，10次為一療程。為防止療半途而廢，施治前和患者耐心做好解釋工作。經(jīng)治3次后癥狀開始好轉(zhuǎn)，每晚能有3小時正常睡眠，醒后精神飽滿，心情也漸愉悅。因患者病程較長，囑患者后續(xù)鞏固治療，每周兩次，共針20次愈。
分析：
由于脾氣虛弱，營血不足，不能奉養(yǎng)心神，致使心神不安；血虛不能上榮于面，所以面色?白；血為氣之母氣為血之帥，兩者互為影響，故一派氣血不足之象。正如《景岳全書·不寐》中說：“無邪而不寐者，必營血之不足，營主血，血虛則無以養(yǎng)心，心虛則神不守舍。”諸穴合用，共奏調(diào)和陰陽、養(yǎng)心安神、益氣健脾之功。
3.針藥結(jié)合慢性失眠往往病情反復，遷延難愈，治療時我們可以充分發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢，采取針藥結(jié)合的治療方法，往往能取得事半功倍的效果。所以，對于慢性失眠，筆者善于配合中藥膏方，以期針灸速效，膏方慢養(yǎng)，以鞏固療效。
典型病例：
患者金某，女，47歲，護士，2015年6月就診?；颊哂谝荒昵笆荏@嚇后致睡眠質(zhì)量欠佳，漸至失眠，終日惕惕不安，膽怯恐懼，遇事易驚并有心悸、氣短、自汗等癥狀，飲食可，二便調(diào)，舌淡，苔薄，脈弦細。診為不寐(心膽氣虛，慢性失眠)。
在針灸治療的基礎上配服膏方如下：
當歸身200g，大熟地100g，杭白芍100g，制首烏100g，黨參200g，黃芪300g，炒白術200g，云苓200g，茯神150g，川芎100g，生龍牡各300g，遠志100g，合歡皮100g，木香100g，澤瀉100g，丹皮50g。
上藥以水煎三次，取藥汁文火熬稠，納入阿膠250g（黃酒烊化），蜂蜜500g，冰糖200g收膏。囑針灸治療結(jié)束后每日早晚溫水沖服15ml。半年后隨訪，言失眠已愈。
分析：
慢性失眠多虛實夾雜，膏方治療失眠的總原則是補虛瀉實，調(diào)整陰陽。多以健脾益氣、養(yǎng)心安神、滋補肝腎之品，配伍或清肝降火、或化痰祛濕、或消食導滯之品。筆者習慣以八珍湯和六味地黃丸為基礎方，再根據(jù)病情加減。
4.埋線療法埋線治療疾病是針灸療法的延伸，已經(jīng)絡腧穴理論為基礎，利用線體對穴位的長效**達到長時間的治療作用。適用于沒有時間接受針灸治療的慢性失眠患者。
典型病例：
患者李某，男，47歲，職員?；颊咭蜷L期出差在外，作息沒有規(guī)律，導致睡眠質(zhì)量時好時壞，近一月來癥狀有所加重?？滔拢耗苷Ｈ胨?，3—4小時后醒，醒后無法再次入睡，每以看電視打發(fā)時間，口中粘膩不爽，口渴欲飲，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。診為不寐（痰火擾心亞急性失眠）欲接受針灸治療，唯沒有時間堅持，建議接受埋線治療。取左側(cè)曲池、足三里、心俞、豐隆、脾俞以清熱化痰，鎮(zhèn)靜安神，囑半月后復診。
二診：
患者經(jīng)首診埋線治療后，癥狀得到明顯改善，取右側(cè)曲池、足三里、豐隆、心俞、脾俞守法施治。半月后隨訪，經(jīng)兩次埋線治療后，偶爾會有半夜易醒，但仍能正常入睡。
分析：
埋線療法集**、藥線**等多種**效應于一體，互相配合，相形益彰，共同發(fā)揮作用，起到平衡陰陽，調(diào)和氣血，補虛瀉實的功效。但操作過程要嚴格執(zhí)行埋線療法的操作規(guī)范，避免并發(fā)癥的發(fā)生。
體會由于失眠患者的癥狀復雜多樣，所以醫(yī)師在臨床實踐中，對于上述治療方法的具體運用，尚需根據(jù)臨床綜合考慮，靈活掌握，因人而異，辨證施治，既要考慮到患者的病情，更要和患者交心，建立良好的醫(yī)患關系，如此方能提高臨床療效。
“夫大醫(yī)之體，欲得澄神內(nèi)視，望之儼然。寬裕汪汪，不皎不昧。省病診疾，至意深心。詳察形候，纖毫勿失。處判針藥，無得參差。雖曰病宜速救，要須臨事不惑。唯當審諦覃思，不得于性命之上，率爾自逞俊快，邀射名譽，甚不仁矣?！薄胺驗獒t(yī)之法，不得多語調(diào)笑，談謔喧嘩，道說是非，議論人物，炫耀聲名，訾毀諸醫(yī)。自矜己德。偶然治瘥一病，則昂頭戴面，而有自許之貌，謂天下無雙，此醫(yī)人之膏肓也?！苯褚浴洞筢t(yī)精誠》的兩段話結(jié)束本篇業(yè)務報告，是終點，更是一個新的起點。
參考文獻
[1]《針灸推拿學高級教程》，人民軍醫(yī)出版社，石學敏、王擁軍主編。
[2]《針灸治療學》，中國中醫(yī)藥出版社，高樹中、楊駿主編。
作者：啟東市第七人民醫(yī)院 宋海兵
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