包括冠心?。–HD）和腦血管疾病在內(nèi)的心血管疾病（CVD）目前是全球范圍內(nèi)的首要死亡原因，占總死亡的21.9％，估計(jì)到2030年會(huì)增加至26.3％。CHD發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括吸煙、血脂異常、肥胖、糖尿病和高血壓等。在這些危險(xiǎn)因素中，糖尿?。ㄖ饕?型糖尿病，T2DM）與CHD之間的關(guān)系尤為引人關(guān)注。糖尿病患者發(fā)生 CHD的風(fēng)險(xiǎn)要比未患糖尿病者高2-4倍，而CVD占到了糖尿病患者死亡原因的65-75％。

    1 流行病學(xué)資料

    美國弗明漢心血管病流行病基地研究顯示，糖尿病患者與非糖尿病人群比較，在顯性的臨床動(dòng)脈硬化疾病風(fēng)險(xiǎn)方面有2-3倍的增加。1999年美國AHA“糖尿病與心血管疾病指南”明確指出了糖尿病是心血管疾病的新概念。2002年美國NECP- ATP III將糖尿病列為CHD的等危癥。

    2004年，《歐洲心臟雜志》發(fā)表了歐洲心臟調(diào)查結(jié)果，通過對(duì)來自25個(gè)國家110 個(gè)研究中心的4,961例急診和擇期入院的CHD患者進(jìn)行血糖篩查發(fā)現(xiàn)，71％的CHD患者合并糖尿病或糖尿病前期。

    2006年中國心臟調(diào)查研究組對(duì)我國7個(gè)城市52家醫(yī)院3,513例CHD疾病患者進(jìn)行血糖篩查發(fā)現(xiàn)，糖尿病和糖尿病前期者分別占CHD患者總數(shù)的53％和24％，糖代謝異常的總患病率為77％，與西方人中的數(shù)據(jù)相當(dāng)，表明糖代謝異常在CHD患者中普遍存在。

    以上研究結(jié)果說明，糖代謝紊亂（從IFG、IGT到糖尿病等一系列進(jìn)程）與心血管疾病及其預(yù)后有明確的相關(guān)性，提示及時(shí)診斷糾正糖代謝紊亂對(duì)提高患者生存質(zhì)量和存活率的重要性，促使許多大型前瞻性試驗(yàn)探索干預(yù)糖尿病前期人群血糖，以期減少心血管疾病終點(diǎn)事件。

    2 糖代謝異常導(dǎo)致心血管風(fēng)險(xiǎn)升高的機(jī)制

    2.1 氧化應(yīng)激反應(yīng)

    越來越多的試驗(yàn)證據(jù)表明，高血糖產(chǎn)生的氧化應(yīng)激可能與糖尿病及其微血管和大血管并發(fā)癥發(fā)生相關(guān)，目前游離人8異前列腺素F2α和血漿硝基絡(luò)氨酸水平已被作為評(píng)價(jià)體內(nèi)氧化應(yīng)激程度的標(biāo)志物，二者水平均隨血糖升高而升高。

    2.2炎性反應(yīng)

    炎癥機(jī)制的激活在代謝紊亂所致心血管疾病中發(fā)揮重要作用。炎性因子TNF-α可直接影響胰島素信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，引起胰島素抵抗，并促進(jìn)纖溶酶原激活物抑制劑-1（PAI-1）的釋放，作用于纖溶系統(tǒng)造成血栓形成傾向。炎性因子的升高與炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)一步損害，參與心血管疾病的發(fā)生發(fā)展。

    2.3 內(nèi)皮細(xì)胞受損

    內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂是糖尿病血管并發(fā)癥的基礎(chǔ)，高血糖本身產(chǎn)生有毒性的活性氧簇，大量消耗一氧化氮（NO），消除NO調(diào)節(jié)血管張力的作用，導(dǎo)致大血管血流量下降。高血糖、高胰島素血癥和高血壓是胰島素抵抗的特征。

    3 糖尿病干預(yù)對(duì)心血管事件的影響

    英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）是針對(duì)2型糖尿病患者的里程碑式研究。 UKPDS 34是針對(duì)合并超重、肥胖的新診斷2型糖尿病患者進(jìn)行的研究，共納入1,704 例患者。隨訪10.7年的結(jié)果顯示，二甲雙胍強(qiáng)化治療組與傳統(tǒng)治療組相比，糖尿病相關(guān)終點(diǎn)事件、糖尿病相關(guān)死亡和全因死亡的危險(xiǎn)均顯著下降。UKPDS 35流行病學(xué)觀察性研究亦提示，反應(yīng)平均血糖的指標(biāo)HbA1c每降低1％，糖尿病相關(guān)死亡就降低21％，心肌梗死降低14％。

    2005年底發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上的DCCT試驗(yàn)共納入1,441例患者，隨機(jī)接受強(qiáng)化血糖控制或常規(guī)治療，平均治療時(shí)間為6.5年，平均隨訪17年。強(qiáng)化治療組中的31例患者發(fā)生了46次心血管事件，而常規(guī)治療組中的52例患者發(fā)生了98次心血管事件。強(qiáng)化治療組的心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降42％，發(fā)生非致死性心梗、卒中和死亡的風(fēng)險(xiǎn)下降57％，提示積極降糖可能減少大血管事件的發(fā)生。

    控制糖尿病心血管危險(xiǎn)行動(dòng)研究（ACCORD）降糖分支試驗(yàn)共入選10,251例心血管高危2型糖尿病患者，隨機(jī)分配接受強(qiáng)化降糖治療或標(biāo)準(zhǔn)治療。其聯(lián)合主要終點(diǎn)包括非致死性心肌梗死、非致死性卒中及心血管死亡。平均隨訪至3.5年時(shí)，強(qiáng)化降糖組共死亡257例，與標(biāo)準(zhǔn)治療組死亡203例相比，每年每千人多死亡3例，該研究被提前終止。

    強(qiáng)化血糖控制與2型糖尿病患者的血管轉(zhuǎn)歸研究（ADVANCE）共入選11,140例心血管高危的2型糖尿病患者，意在觀察強(qiáng)化降糖治療與依據(jù)指南的標(biāo)準(zhǔn)治療對(duì)主要血管事件和微血管事件的影響。結(jié)果顯示，強(qiáng)化降糖治療并未增加全因或心血管病死率，其血管事件復(fù)合終點(diǎn)的降低主要源自腎臟并發(fā)癥（微血管疾病）發(fā)生率的下降，而主要大血管事件卻未見有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的減少。

    退伍軍人糖尿病研究（VADT）是一項(xiàng)納入1,791例退伍軍人的前瞻性隨機(jī)研究，觀察強(qiáng)化降糖治療或標(biāo)準(zhǔn)治療對(duì)降低老年２型糖尿病患者的心血管事件的影響，結(jié)果顯示，盡管強(qiáng)化治療組和標(biāo)準(zhǔn)治療組患者的糖化血紅蛋白（HbA1c）水平存在1.5％的差距，兩組患者主要心血管事件聯(lián)合終點(diǎn)及心血管病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    ADVANCE、ACCORD和VADT研究都未證實(shí)強(qiáng)化降糖治療能夠帶來心血管事件的減少，與納入新診斷2型糖尿病患者的UKPDS研究不同，上述3項(xiàng)研究均納入病程較長(zhǎng)的高危2型糖尿病患者，提示早期干預(yù)及強(qiáng)化其他危險(xiǎn)因素的控制對(duì)改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后具有重要意義。

    2008年在中國啟動(dòng)的ACE研究是一項(xiàng)隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，將納入來自150 個(gè)?？浦行募s7,500位伴穩(wěn)定性CHD的50歲以上的IGT患者，隨機(jī)分為2組，分別接受阿卡波糖和安慰劑治療。研究終點(diǎn)包括心血管疾病導(dǎo)致的死亡、心臟停搏、非致死性心肌梗死、致死性或非致死性卒中。ACE研究的目的是評(píng)價(jià)阿卡波糖治療對(duì)明確的心血管疾病合并糖尿病前期的患者未來心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的影響，對(duì)確立血糖管理在心血管疾病二級(jí)預(yù)防中的重要地位具有重要意義。該研究將有助于改進(jìn)世界范圍內(nèi)心血管疾病的血糖管理。

    4 糖尿病合并心血管疾病患者危險(xiǎn)因素的控制策略

    糖尿病合并心血管疾病患者除了要建立健康的生活方式之外，應(yīng)當(dāng)積極進(jìn)行危險(xiǎn)因素的控制，如前文所述，大規(guī)模臨床研究中已經(jīng)證實(shí)，單一控制血糖在心血管疾病方面的獲益是有限的，還應(yīng)當(dāng)關(guān)注其他危險(xiǎn)因素的控制。

    4.1 以阿司匹林為核心的抗栓治療

    已有多項(xiàng)研究證實(shí)，無論是一級(jí)預(yù)防，還是二級(jí)預(yù)防，阿司匹林均可以顯著減少糖尿病患者的心血管事件：阿司匹林使嚴(yán)重血管事件風(fēng)險(xiǎn)下降約1/4，使非致死性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)下降約1/3，使非致死性卒中風(fēng)險(xiǎn)下降約1/4，使血管源性死亡風(fēng)險(xiǎn)下降約1/6，因此，國內(nèi)外指南均推薦阿司匹林用于糖尿病患者心血管疾病的預(yù)防止療。

    4.2 降壓治療

    有相當(dāng)比例的糖尿病患者合并存在高血壓，而此類患者被定義為發(fā)生心血管事件的極高危人群。研究證實(shí)，對(duì)糖尿病合并高血壓患者進(jìn)行降壓治療可以顯著降低心血管事件發(fā)生率達(dá)51％。目前認(rèn)為，當(dāng)患者血壓超過目標(biāo)值20/10mmHg，即可直接啟動(dòng)聯(lián)合治療。推薦首選ARB/ACEI與小劑量噻嗪類利尿劑或長(zhǎng)效CCB聯(lián)合，特別是ARB/HCTZ或ARB/CCB單片聯(lián)合制劑。如果患者合并冠心病或心力衰竭，可考慮在 ARB/ACEI 治療基礎(chǔ)上加用β-受體阻滯劑。

    4.3 降脂治療

    血脂異常是糖尿病患者發(fā)生心血管事件和死亡的一個(gè)顯著預(yù)測(cè)因子。積極控制 LDL-C、HDL-C以及甘油三酯對(duì)于預(yù)防心血管事件和死亡而言是至關(guān)重要的。他汀類藥物能夠?qū)DL-C降低27-40％，進(jìn)而能夠?qū)⑿难苁录退劳龅陌l(fā)生率降低 25-42％。因此，推薦將飲食調(diào)整和他汀類藥物作為確診糖尿病或CVD患者的一線治療方案。