盡管對(duì)估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）<60 ml·min－1·（1.73 m2）－1在老年人中是否可以作為診斷慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）的標(biāo)準(zhǔn)一直有較大的爭(zhēng)議，但很早就有研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)eGFR逐漸降低時(shí)，老年急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）的發(fā)生率就隨之逐漸增加，尤其是當(dāng)患者伴有蛋白尿、糖尿病或高血壓時(shí)，即使eGFR輕度降低，也可以明顯增加AKI的發(fā)生率。

    美國(guó)的一項(xiàng)大規(guī)模隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，eGFR為45～59 ml·min－1·（1.73 m2）－1的人群中，AKI的發(fā)生率是eGFR>60 ml·min－1·（1.73 m2）－1者的2倍；最近在ARIC試驗(yàn)的亞組分析中發(fā)現(xiàn)，eGFR為60 ml·min－1·（1.73 m2）－1的入選者其AKI的發(fā)生率也是eGFR為60～75 ml·min－1·（1.73 m2）－1者的2倍，而且伴有微量蛋白尿的患者AKI的發(fā)生率明顯增加，如以尿液Alb/Cr<10 mg/g為參考，當(dāng)尿液Alb/Cr在11～29 mg/g、30～299 mg/g和>300 mg/g時(shí)，發(fā)生AKI的危險(xiǎn)比分別增加1.9、2.2和4.8倍！老年人群eGFR的降低，尤其當(dāng)eGFR<45 ml·min－1·（1.73 m2）－1時(shí)，eGFR是AKI患者住院、心血管事件和死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這些研究結(jié)果不僅提示eGFR<60 ml·min－1·（1.73 m2）－1在老年人群中的重要意義，而且也提出了一個(gè)在臨床上值得我們重視的問(wèn)題，即老年慢性腎臟病基礎(chǔ)上伴發(fā)急性腎損傷（acute-on-chronic kidney injury，AKI-on-CKD）的診治。

    所謂AKI-on-CKD指患者在原有CKD的基礎(chǔ)上，由于各種原因所導(dǎo)致短期內(nèi)GFR迅速下降的一組臨床綜合征。由于CKD患者，尤其是老年CKD患者常伴有高血壓、糖尿病、心血管疾病、膿毒血癥等合并癥，經(jīng)?？赡鼙┞队谀I毒性藥物、外科手術(shù)、血管介入治療等AKI的高危因素，故AKI-on-CKD在臨床上并不少見(jiàn)，據(jù)報(bào)道其已成為AKI的第3位病因。事實(shí)上，AKI與CKD在老年患者中通常是相互作用的，即CKD的老年患者容易發(fā)生AKI，而發(fā)生AKI的老年患者也容易加重CKD，甚至促進(jìn)CKD快速進(jìn)入ESRD的階段。本文簡(jiǎn)要介紹老年慢性腎臟病伴發(fā)急性腎損傷的臨床診治。

    一、老年AKI-on-CKD的病因和病理生理機(jī)制

    在臨床上，老年AKI-on-CKD最主要的病因和危險(xiǎn)因素是：

    （1）老年CKD患者伴發(fā)各種感染，尤其是嚴(yán)重感染，如敗血癥等；

    （2）腎臟灌注不足，如脫水或血壓過(guò)低；

    （3）腎毒性藥物的不良作用；

    （4）經(jīng)歷大手術(shù)等。

    我們的研究發(fā)現(xiàn)，感染是老年AKI最重要的病因，最近一年的統(tǒng)計(jì)資料表明，我院515例老年AKI患者中約有81%（占第1位）與感染有關(guān)（待發(fā)表資料），老年CKD患者由于機(jī)體老化，免疫功能低下，基礎(chǔ)疾病較多，是各種感染的易感人群。老年CKD患者合并感染時(shí)，全身份解代謝增強(qiáng)，殘余腎負(fù)荷加重，可進(jìn)一步損傷腎小球的結(jié)構(gòu)和功能；感染后體內(nèi)各種炎性細(xì)胞因子水平增加，引起外周血管擴(kuò)張，導(dǎo)致有效血容量下降，腎灌注減少，GFR下降；急性缺血性病變可引起腎小管上皮細(xì)胞變性及壞死，而血容量不足本身又可以激活腎臟局部的腎素-血管緊張素活性，引起腎小動(dòng)脈收縮，進(jìn)一步加重腎缺血導(dǎo)致惡性循環(huán)；感染還導(dǎo)致腎間質(zhì)中炎細(xì)胞浸潤(rùn)和細(xì)胞外基質(zhì)堆積，使腎小管和間質(zhì)的病變加重；感染原還可能引起變態(tài)反應(yīng)性急性間質(zhì)性腎炎，最終通過(guò)多種途徑導(dǎo)致AKI-on-CKD發(fā)生。

    低血容量是老年人發(fā)生AKI-on-CKD的第2位原因（我院AKI患者中約占67.2%）。與年輕人比較，老年人的血漿容量減少了8%，體內(nèi)總水含量減少了17%，而體內(nèi)細(xì)胞外液容量減少高達(dá)40%。此外，老年CKD患者，由于腎臟的保鈉和保水的能力較差，更容易發(fā)生細(xì)胞外液容量的不足，導(dǎo)致腎臟低灌注；此外，老年CKD患者因?yàn)橛盟幉划?dāng)發(fā)生低血壓的比例較高，或是降壓速度過(guò)快，引起所謂血壓正常性AKI，這亦是導(dǎo)致老年腎臟低灌注，誘發(fā)AKI-on-CKD的重要危險(xiǎn)因素。

    各種藥物引起的AKI在老年AKI-on-CKD所占的比例日益增多，我們最近的研究資料顯示：我院老年AKI患者中約有64.1%（占第3位）與應(yīng)用腎毒性藥物有關(guān)。老年CKD患者常合并多種疾病，用藥種類(lèi)和數(shù)量均較多，另外老年人體內(nèi)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)發(fā)生變化，腎功能的降低又導(dǎo)致清除藥物的能力下降，血和組織中藥物濃度較易達(dá)到中毒水平，而容易進(jìn)一步損害腎臟的結(jié)構(gòu)和功能。老年CKD患者多使用抗高血壓藥藥物，如ACEI/ARB類(lèi)藥物，尤其是在使用ACEI/ARB同時(shí)伴有血容量不足或同時(shí)使用NSAID類(lèi)藥物時(shí)容易發(fā)生AKI。

    老年患者因手術(shù)引起AKI的比例也較高，手術(shù)的打擊（包括術(shù)前液體攝入不足或麻醉、失血、胃腸道液體的丟失及腎毒性藥物的使用），很容易導(dǎo)致腎功能失代償而出現(xiàn)AKI，因此，對(duì)于高?；颊咝g(shù)前應(yīng)常規(guī)評(píng)估腎臟的儲(chǔ)備功能。

    二、老年AKI-on-CKD的臨床表現(xiàn)和診斷

    老年AKI-on-CKD的臨床表現(xiàn)并不明顯，在多數(shù)情況下，主要是依靠臨床醫(yī)師的細(xì)心觀察和及時(shí)檢查而發(fā)現(xiàn)的。AKI-on-CKD的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚沒(méi)有統(tǒng)一，但是通常認(rèn)為，凡有CKD病史者，eGFR較原基礎(chǔ)水平下降50%，就可診斷AKI-on-CKD，若CKD患者原已有腎衰竭，在短期內(nèi)eGFR明顯下降15%～30%就可以診斷為AKI-on-CKD。

    eGFR的評(píng)估通常采用以血肌酐（Scr）為主要參數(shù)的公式進(jìn)行計(jì)算，但是在老年患者中，尤其是長(zhǎng)期臥床、消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良的患者中，Scr水平的變化通常不敏感，此時(shí)，臨床常采用胱抑素C、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白（NGAL）、腎臟損傷分子-1（KIM-1）以及L型脂肪酸結(jié)合蛋白（L-FABP）等指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)老年腎功能的變化，這些指標(biāo)的改變均早于Scr的改變而且比較穩(wěn)定。然而，在AKI-on-CKD的患者中對(duì)這些指標(biāo)的解讀需要慎重，如研究表明，在心肌缺血患者、糖尿病腎病患者及一些惡性腫瘤患者中胱抑素C含量往往高于正常人；我們的研究發(fā)現(xiàn)，在高齡CKD患者中，單獨(dú)使用胱抑素C與Scr都不能地較好地反應(yīng)患者真實(shí)的GFR水平；NGAL在1型糖尿病患者中水平明顯高于健康對(duì)照，且早于蛋白尿和Scr的發(fā)生，提示NGAL可能是糖尿病相關(guān)CKD的早期預(yù)警指標(biāo)；在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中也發(fā)現(xiàn)，在缺血性AKI的后期修復(fù)階段，NGAL和KIM-1也會(huì)明顯升高，其升高與AKI發(fā)展至CKD以及與腎間質(zhì)纖維化的改變有關(guān)。因此，在診斷AKI-on-CKD時(shí)不僅需要采用相關(guān)敏感指標(biāo)，同時(shí)還需要綜合考慮患者發(fā)病時(shí)的臨床情況，如危險(xiǎn)因素，檢查指標(biāo)的時(shí)限階段等情況進(jìn)行綜合考慮。

    三、老年AKI-on-CKD的治療

    老年AKI-on-CKD的治療類(lèi)同于AKI的治療，但是在治療過(guò)程中需要特別注意患者腎功能的狀況以及CKD合并癥對(duì)治療的影響。老年AKI-on-CKD的治療可以說(shuō)是一個(gè)系統(tǒng)工程，需要臨床醫(yī)師根據(jù)不同的情況采用不同的治療方法。老年AKI-on-CKD常見(jiàn)于以下幾種情況：

    （1）CKD的合并癥，如感染、心血管病變等或治療措施不當(dāng)引起腎單位血流灌注不足而導(dǎo)致AKI發(fā)生，此時(shí)治療關(guān)鍵在于及時(shí)控制各種合并癥，糾正低血壓、低血容量和加強(qiáng)抗感染治療，以恢復(fù)腎臟的灌注。如出現(xiàn)敗血癥休克的情況，需應(yīng)用低劑量去甲腎上腺素而不是多巴胺提升血壓，以保證平均動(dòng)脈壓高于80 mm Hg，恢復(fù)腎臟充足的血供；維持中心靜脈壓在8～10 cm H2O，中心靜脈壓過(guò)高或過(guò)低均會(huì)影響跨腎濾過(guò)壓，導(dǎo)致GFR下降；心臟大手術(shù)后的患者如患者心功能極差，建議術(shù)后可短期應(yīng)用主動(dòng)脈球囊反搏等方法維持心臟輸出功能，并嚴(yán)格控制容量平衡。

    （2）在CKD基礎(chǔ)上用藥不當(dāng)導(dǎo)致腎小管壞死或急性腎小管間質(zhì)性腎炎，此時(shí)需要醫(yī)師準(zhǔn)確判斷病情，及時(shí)停用相關(guān)藥物，盡量維持體內(nèi)酸堿、電解質(zhì)平衡；對(duì)于目前較多見(jiàn)的對(duì)比劑腎病，首先需要嚴(yán)格掌握各類(lèi)造影術(shù)的適應(yīng)癥，必須進(jìn)行該項(xiàng)診治的老年CKD患者，最好使用等滲或低滲的造影劑，盡量減少對(duì)比劑的劑量，并在圍術(shù)期給予充分的水化治療。

    （3）老年CKD患者突然發(fā)生惡性高血壓，惡性高血壓本身和在控制血壓的治療過(guò)程中均可以導(dǎo)致AKI，此時(shí)需要臨床醫(yī)師特別注意降壓藥物的調(diào)整，臨床上不建議在老年患者中強(qiáng)化降壓達(dá)標(biāo)，對(duì)收縮壓顯著增高的老年人可先逐漸降至150 mm Hg 左右的安全水平，然后再根據(jù)臨床具體情況決定是否繼續(xù)緩慢降壓。

    （4）老年AKI-on-CKD病情變化嚴(yán)重，出現(xiàn)威脅生命的心力衰竭、頑固性酸中毒和高鉀血癥時(shí)必須緊急行血液凈化治療以挽救患者生命。

    對(duì)于非危重的老年AKI-on-CKD患者，采用中藥治療也有一定的療效，我們?cè)趯?duì)老年AKI-on-CKD患者整體治療的基礎(chǔ)上采用腎康注射液治療14 d左右，可以明顯降低Scr的水平。國(guó)內(nèi)也有報(bào)道采用經(jīng)過(guò)黃芪注射液治療AKI-on-CKD患者，臨床癥狀可以明顯改善，能明顯地減低Scr和血尿酸水平[13]。中藥可能通過(guò)修復(fù)腎小球毛細(xì)血管及腎小管功能的作用，在一定程度上阻止了殘存腎單位功能的進(jìn)一步惡化，改善了腎功能。

    四、老年AKI-on-CKD的預(yù)后

    盡管已經(jīng)廣泛認(rèn)識(shí)到CKD是AKI的危險(xiǎn)因素，但是對(duì)AKI-on-CKD的臨床預(yù)后，尤其是長(zhǎng)期預(yù)后目前尚無(wú)足夠的認(rèn)識(shí)。既往有些小規(guī)模的臨床研究曾認(rèn)為CKD患者的AKI預(yù)后相對(duì)較好，但是這些研究可能受到病例數(shù)少，研究范圍小、不能精確測(cè)定AKI前的eGFR和確定AKI發(fā)生的時(shí)間點(diǎn)不準(zhǔn)確等因素的影響。最近，加拿大的一項(xiàng)基于人群的大規(guī)模隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，CKD的病變程度（主要是eGFR的水平）明顯影響AKI-on-CKD患者病變程度、院內(nèi)病死率、長(zhǎng)期預(yù)后和出院后的病死率。AKI可以明顯促進(jìn)CKD患者進(jìn)展至ESRD，尤其是eGFR<30 ml·min－1·（1.73 m2）－1的患者。因此，對(duì)于發(fā)生AKI-on-CKD的此部分患者，臨床醫(yī)師一定要小心處理并制定詳細(xì)的隨訪計(jì)劃。

    既往的研究表明，約有30%～70%的AKI-on-CKD患者可以脫離急性透析，但并不清楚這些患者的長(zhǎng)期預(yù)后。**的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)約10%的AKI-on-CKD患者可以脫離急性透析并能維持5年不進(jìn)行透析治療，但是其長(zhǎng)期預(yù)后仍不樂(lè)觀，5年后的全因存活率與未脫離透析的AKI-on-CKD患者并無(wú)顯著的差異，這些患者脫離急性透析的各種努力僅僅是推遲了其進(jìn)入慢性維持性透析的時(shí)間。

    最近的一項(xiàng)多中心研究對(duì)9425例行大手術(shù)后存活的患者進(jìn)行平均4.8年的隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與僅發(fā)生AKI但沒(méi)有CKD[eGFR<45 ml·min－1·（1.73 m2）－1]的患者比較，住院期間出現(xiàn)AKI-on-CKD的患者長(zhǎng)期預(yù)后不良，這類(lèi)患者最終需要維持性透析治療的比例每年為22.4/100人（無(wú)CKD者每年僅為0.17/100人），在出院時(shí)AKI仍未緩解的患者，如伴有CKD其透析和死亡的風(fēng)險(xiǎn)也明顯高于無(wú)CKD者（HR：213 vs.4.6）。

    總之，老年CKD患者易受多種因素、特別是醫(yī)源性因素如感染、藥物、介入和手術(shù)治療等影響而導(dǎo)致AKI-on-CKD的發(fā)生。老年AKI-on-CKD發(fā)生率高，預(yù)后較差，但早期診斷并及時(shí)適當(dāng)治療可使患者的腎功能部分恢復(fù)。因此，臨床醫(yī)師在CKD一體化治療中要重視AKI發(fā)生的高危因素，及早發(fā)現(xiàn)AKI-on-CKD的患者，并對(duì)其發(fā)生AKI的病因和CKD本身情況進(jìn)行綜合評(píng)估，根據(jù)結(jié)果確定個(gè)體化的治療方案，要特別注意及時(shí)控制或消除導(dǎo)致AKI的危險(xiǎn)因素，早期及時(shí)診斷和積極治療是改善患者腎功能、降低病死率、延長(zhǎng)患者生命的重要措施。（老年慢性腎臟病伴發(fā)急性腎損傷的臨床診治 程慶礫）