急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）是心臟術(shù)后常見(jiàn)而嚴(yán)重的并發(fā)癥，是心臟手術(shù)病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，伴隨著患者并發(fā)癥的增多病死率上升。然而，由于缺乏統(tǒng)一的AKI定義，而使其發(fā)生率的報(bào)道差異很大。其發(fā)生率高達(dá)1%～30%，其中1%～15%的患者需要血液透析。

    現(xiàn)將心臟手術(shù)相關(guān)的急性腎損傷（cardiac surgery-associated acute kidney injury，CSA-AKI）的診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)危險(xiǎn)因素、預(yù)防和治療的進(jìn)展敘述如下。

    一、AKI的診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

    2004年急性透析質(zhì)量指南（ADQI）專(zhuān)家小組提出了AKI的RIFLE診斷標(biāo)準(zhǔn)，其按照血清肌酐（serum creatinine，Scr）升高倍數(shù)，或腎小球?yàn)V過(guò)率（glomerular filtration rate，GFR）下降程度，或少尿持續(xù)時(shí)間及嚴(yán)重程度將AKI分為危險(xiǎn)期（risk），損傷期（injury）和衰竭期（failure）；還增加喪失期（loss）和終末期（end-stage）來(lái)反應(yīng)AKI預(yù)后嚴(yán)重程度。隨著越來(lái)越多的證據(jù)顯示Scr的輕微升高與預(yù)后不良及患者長(zhǎng)期腎功能的慢性損害有關(guān)，人們開(kāi)始認(rèn)識(shí)到輕度的AKI也應(yīng)引起重視。2005年9月，由腎臟病學(xué)家和重癥監(jiān)護(hù)學(xué)家組成的國(guó)際協(xié)作組織——AKI網(wǎng)絡(luò)（acute kidney injury network，AKIN）進(jìn)一步對(duì)RIFLE標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修改：

    （1）增加了Scr絕對(duì)值的改變，將“有急性腎損傷危險(xiǎn)”的范圍擴(kuò)大到Scr升高≥26.4 μmol/L，并將其歸為AKI 1期（對(duì)應(yīng)RIFLE-risk）；

    （2）將48 h作為時(shí)間限制，保證了此AKI過(guò)程是在一個(gè)相對(duì)短的時(shí)間內(nèi)發(fā)生的急性的，并有代表性的事件；

    （3）將開(kāi)始行腎臟替代治療（renal replacement therapy，RRT）的患者歸入AKI 3期（對(duì)應(yīng)RIFLE-failure）。

    Chang等通過(guò)對(duì)291例心臟術(shù)后患者進(jìn)行回顧性研究，RIFLE與AKIN標(biāo)準(zhǔn)診斷的心臟手術(shù)后AKI發(fā)病率、住院病死率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Qian將1056例心臟手術(shù)患者分別運(yùn)用RIFLE與AKIN標(biāo)準(zhǔn)診斷進(jìn)行對(duì)照研究，結(jié)果顯示在診斷的敏感性上，AKIN標(biāo)準(zhǔn)似乎略優(yōu)于RIFLE標(biāo)準(zhǔn)，但差異未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且兩種標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于患者遠(yuǎn)期預(yù)后的作用是否存在差異尚不清楚。

    二、CSA-AKI的機(jī)制及危險(xiǎn)因素分析

    （一）CSA-AKI的機(jī)制

    CSA-AKI是一個(gè)突出的臨床問(wèn)題，其發(fā)病機(jī)制是復(fù)雜的、多因素的。CSA-AKI可能涉及至少六個(gè)途徑：外源性和內(nèi)源性毒素、代謝因素、缺血再灌注損傷、神經(jīng)激素激活、炎癥和氧化應(yīng)激。這些損傷的機(jī)制可能在不同的時(shí)期表現(xiàn)出不同的強(qiáng)度并可能存在協(xié)同作用，基本的病理改變?yōu)榧毙阅I小管壞死。

    （二）CSA-AKI的危險(xiǎn)因素分析

    1. 術(shù)前的危險(xiǎn)因素分析：Thakar等提出性別、術(shù)前左心室射血分?jǐn)?shù)<35%、術(shù)前Scr升高及進(jìn)行冠狀動(dòng)脈旁路移植（CABG）手術(shù)等是評(píng)估術(shù)后是否發(fā)生腎損傷的預(yù)測(cè)因素。Li等研究表明高齡、高尿酸血癥、高收縮壓、術(shù)后主動(dòng)脈球囊反搏（IABP）、體外膜肺（ECMO）、術(shù)前腎功能不全是顯著、獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。

    2. 術(shù)中危險(xiǎn)因素分析：組織的缺血再灌注損傷、內(nèi)毒素血癥、手術(shù)的創(chuàng)傷、非搏動(dòng)性血流及術(shù)前可能就存在的左心室功能不全都是術(shù)中炎癥反應(yīng)的觸發(fā)因素，炎癥介質(zhì)、黏附分子及促炎因子的產(chǎn)生，又進(jìn)一步導(dǎo)致了細(xì)胞損傷，并最終促使腎臟的損傷。Doddakula等的研究顯示，心肺轉(zhuǎn)流時(shí)間是術(shù)后AKI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；Pamlai等研究顯示當(dāng)體外循環(huán)過(guò)程中保持血流速度在1.8～2.2 L·min－1·（m2）－1、灌注壓在50～70 mm Hg可以維持組織所需要的氧供，體外循環(huán)心臟手術(shù)中應(yīng)盡可能縮短大動(dòng)脈阻斷時(shí)間。

    3. 術(shù)后危險(xiǎn)因素分析：Carcoana等發(fā)現(xiàn)手術(shù)過(guò)程使用了甘露醇和多巴胺的患者尿液中β2微球蛋白排泄增多，提示甘露醇和多巴胺可能對(duì)腎小管有損傷作用。Suen等研究證明，術(shù)后低血壓（收縮壓低于90 mm Hg）超過(guò)1 h是術(shù)后ARF的危險(xiǎn)因素。Mangano等證實(shí)在CABG術(shù)后因低心排使用IABP的患者發(fā)生ARF的危險(xiǎn)性增加7倍。

    三、CSA-AKI的防止新進(jìn)展

    （一）CSA-AKI的積極預(yù)防

    在術(shù)前認(rèn)真評(píng)估患者的危險(xiǎn)因素，術(shù)中的腎臟保護(hù)最關(guān)鍵的是維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)。手術(shù)轉(zhuǎn)流時(shí)間的長(zhǎng)短、術(shù)中、術(shù)后血壓及尿量的維持是否發(fā)生急性腎功能不全的重要因素，尤其是對(duì)術(shù)后低心排的正確處理至關(guān)重要，必須維持腎臟的有效血流灌注。

    （二）CSA-AKI的治療

    1. 藥物治療：

    （1）Kunt等研究表明應(yīng)用呋塞米可降低心臟術(shù)后患者腎替代治療的概率。Sirivella等也得出輸注甘露醇、呋塞米和多巴胺是促進(jìn)利尿和減少透析的有效方法的結(jié)論。但Lassnigg等提出腎劑量多巴胺（2～3 μg·kg－1·min－1）是無(wú)效的，呋塞米反而導(dǎo)致心臟手術(shù)后腎功能不全。

    （2）3-羥酪胺：是多巴胺受體激動(dòng)劑，小劑量的3-羥酪胺（1～3 μg·kg－1·min－1）可以提高心排出量，并擴(kuò)張腎血管，從而改善腎灌注。但在一項(xiàng)對(duì)40例腎功能正常的冠狀動(dòng)脈搭橋患者研究中[21]發(fā)現(xiàn)，術(shù)中使用小劑量（2.5～4 μg·kg－1·min－1）的3-羥酪胺組與對(duì)照組相比，腎損傷的標(biāo)志物明顯升高，所以認(rèn)為腎劑量的3-羥酪胺可能在腎臟保護(hù)作用方面并無(wú)顯著療效，但能增加尿量排出。

    （3）非諾多巴（Fenoldopam）：甲磺酸非諾多巴是一種選擇性多巴胺α1激動(dòng)劑，可增加腎臟皮質(zhì)和髓質(zhì)血流。Meco等對(duì)非諾多巴用量與腎血流量的關(guān)系進(jìn)行量化研究，得出非諾多巴在0.1～0.3 μg·kg－1·min－1呈劑量依賴性增加腎血流量，并降低腎血管阻力。Landoni等薈萃分析了13個(gè)關(guān)于心臟手術(shù)患者進(jìn)行的隨機(jī)、對(duì)照的研究，得出甲磺酸非諾多巴的使用顯著減少腎臟替代治療的概率，并減少I(mǎi)CU停留時(shí)間和住院死亡率。更有利的證據(jù)來(lái)自Ranucci等進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)、安慰劑對(duì)照、雙盲的研究，研究納入80例心臟手術(shù)患者，實(shí)驗(yàn)組在手術(shù)開(kāi)始時(shí)即以非諾多巴0.1 μg·kg－1·min－1持續(xù)泵入，直到手術(shù)后12 h。結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組無(wú)一例患者發(fā)展為AKI，而對(duì)照組10%患者出現(xiàn)了AKI。但也有大型隨機(jī)對(duì)照研究未發(fā)現(xiàn)非諾多巴在心臟手術(shù)患者早期急性腎衰竭時(shí)具有腎臟保護(hù)作用。

    （4）利鈉肽對(duì)腎功能的作用：Chen等研究顯示，在接受心臟手術(shù)的CKD患者（GFR<60 ml/min），麻醉誘導(dǎo)后24 h低劑量的B型腦利鈉肽（BNP）（0.555 mg·kg－1·min－1）對(duì)腎功能具有保護(hù)作用。此外另一個(gè)大型的研究顯示心臟手術(shù)前使用BNP對(duì)因左心功能衰竭而行心臟手術(shù)的患者有良好的腎功能保護(hù)作用。特別在術(shù)前患者即存在腎功能不全（Scr>1.2 mg/dl），這種保護(hù)作用更明顯。

    （5）他汀類(lèi)藥物：他汀類(lèi)藥物能削弱心臟手術(shù)過(guò)程中炎癥和氧化應(yīng)激，目前對(duì)其是否能減少心臟手術(shù)后AKI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的研究越來(lái)越多。Liakopoulos等對(duì)30 000例心臟手術(shù)患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前使用他汀類(lèi)藥物對(duì)減少死亡率具有絕對(duì)的關(guān)聯(lián)性。Billings等對(duì)324例相對(duì)正常腎功能接受心臟手術(shù)的患者進(jìn)行回顧研究，發(fā)現(xiàn)術(shù)后他汀類(lèi)藥物重新啟用早的患者AKI的發(fā)病率明顯低于停用他汀類(lèi)藥組。

    （6）尿堿化：水化及堿化尿液已被用來(lái)作為一種預(yù)防性的策略。最近的一項(xiàng)薈萃分析已證實(shí)了其在心臟術(shù)后患者腎功能保護(hù)方面的有益作用。Haase等隨機(jī)抽取了100例心臟外科手術(shù)的患者，隨機(jī)分為兩組后，實(shí)驗(yàn)組在術(shù)后輸注碳酸氫鈉液進(jìn)行水化并堿化尿液，而對(duì)照組則給以輸注生理鹽水，實(shí)驗(yàn)采用雙盲方式。結(jié)果顯示：實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組明顯減少了以RIFLE和AKIN為診斷標(biāo)準(zhǔn)的AKI發(fā)生率，并發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組患者尿中NGAL的排泄量明顯減少。

    （7）此外，N-乙酰半胱氨酸（NAC）作為一種自由基清除劑，被證明在造影劑腎臟病中有保護(hù)作用，但也有多項(xiàng)薈萃分析得出的結(jié)論不支持NAC能減少或防止心臟術(shù)后AKI的發(fā)生。

    2. RRT：

    （1）開(kāi)始RRT的時(shí)機(jī)及治療方式的選擇：目前對(duì)有關(guān)ARF患者替代治療的確切指征尚未達(dá)成共識(shí)。理論上講及早行RRT對(duì)腎功能保護(hù)有好處，國(guó)內(nèi)外大量的研究顯示早期行RRT對(duì)心臟術(shù)后患者發(fā)生AKF有顯著的獲益。但仍有學(xué)者研究顯示急性腎功能衰竭早期腎臟替代治療無(wú)明顯獲益。美國(guó)急性透析患者生存質(zhì)量（ADQI）會(huì)議建議，如患者GFR急劇下降，出現(xiàn)顯著的血流動(dòng)力學(xué)改變及代謝紊亂如容量負(fù)荷過(guò)多、高鉀血癥時(shí)，需透析治療。對(duì)于危重ARF患者，應(yīng)在這些尿毒癥并發(fā)癥還不是很?chē)?yán)重時(shí)開(kāi)始透析。

    ARF腎臟替代包括腹膜透析、間歇性血液透析、連續(xù)性腎臟替代療法（CRRT）。在發(fā)達(dá)國(guó)家成人ARF已不選擇腹膜透析為首先的腎臟替代方式，但在發(fā)展中國(guó)家及小兒AFR方面仍有大量關(guān)于ARF行腹膜透析治療的研究，Liu等回顧性分析125例成人心臟外科手術(shù)后急性腎功能衰竭行腹膜透析治療患者的臨床資料，透析時(shí)間為5～30 d[（13.8±7.2）d]，68例存活腹膜透析仍是治療成人心臟手術(shù)后急性腎功能衰竭的有效方法，尤其適用于存在術(shù)后低心排危險(xiǎn)的患者，且宜盡早進(jìn)行。Nie等總結(jié)34例低齡小兒先天性心臟病術(shù)后急性腎功能不全患者應(yīng)用腹膜透析（PD）治療的資料，同樣得出低齡小兒先天性心臟病術(shù)后并發(fā)急性腎功能不全時(shí)，盡早應(yīng)用PD是一種較為安全、有效的治療方法，對(duì)改善患者預(yù)后有積極影響。

    CRRT與間斷血液透析相比，前者是否能更好地改善ARF患者預(yù)后，目前尚無(wú)定論。但對(duì)于重癥ARF患者，特別是伴有心力衰竭、腦水腫或高分解代謝及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，ADQI會(huì)議建議應(yīng)首選CRRT治療。

    （2）透析劑量：雖然Kt/v被廣泛用于ESRD患者透析劑量的評(píng)估，但Kt/v值與ARF患者預(yù)后的關(guān)系還未確定。ADQI推薦ARF患者Kt/v至少應(yīng)達(dá)到1.2的水平（每周3次），病情嚴(yán)重的患者還需要增加透析劑量。

    尿素清除也被廣泛用于量化慢性透析劑量，以維持血液尿素氮<60 mg/L（<21 mmol/L）和Scr<5 mg/L（<442 μmol/L）。然而ARF患者經(jīng)常合并代謝和血流動(dòng)力學(xué)的改變，尿素清除往往無(wú)法準(zhǔn)確對(duì)透析劑量進(jìn)行評(píng)估。Neesh等提倡用時(shí)間（每次治療時(shí)，通常為4～6 h）、頻率（通常為每周3～7次）、血流速度（150～400 ml/min）等指標(biāo)來(lái)進(jìn)行評(píng)估。研究表明，重癥ARF患者連續(xù)性靜-靜脈血液濾過(guò)（CVVH）超濾率達(dá)35 ml·kg－1·h－1時(shí)，患者預(yù)后明顯好于超濾率20 ml·kg－1·h－1時(shí)。（心臟手術(shù)相關(guān)的急性腎損傷的診治 何金選，陳建）