急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）是臨床常見(jiàn)的急危重癥之一，常可由多種原因誘發(fā)。近年來(lái)，隨著人口老齡化及各種大型手術(shù)的開(kāi)展，急性腎損傷（AKI）的發(fā)生率明顯增加，其中約有7%的住院患者、36%～67%的危重癥患者發(fā)生急性腎損傷（AKI）。臨床表現(xiàn)輕重不一，是決定患者病死率和慢性腎臟病發(fā)生甚至終末期腎臟病的重要因素。本文簡(jiǎn)要介紹急性腎損傷的診斷及其血液凈化治療進(jìn)展。

    一、急性腎損傷（AKI）的新概念

    急性腎損傷（AKI）以前稱(chēng)為急性腎功能衰竭（ARF），是指突然出現(xiàn)的腎功能減低，常常導(dǎo)致水、電解質(zhì)和酸堿失衡以及腎小球?yàn)V過(guò)率降低。近年，人們開(kāi)始使用急性腎損傷的概念取代急性腎衰竭，2002年，ADQI第二次會(huì)議提出了急性腎損傷（AKI）/ARF的RIFLE分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)，是目前診斷急性腎損傷（AKI）/ARF最常用的標(biāo)準(zhǔn)之一。即將急性腎損傷（AKI）/ARF分為三個(gè)級(jí)別：危險(xiǎn)（risk）、損傷（injury）、衰竭（failure）和2個(gè)預(yù)后級(jí)別：腎功能喪失（loss）、終末期腎病（end stage renal disease，ESRD）。2005年9月急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)（急性腎損傷（AKI）N）阿姆斯特丹會(huì)議在RIFLE基礎(chǔ)上對(duì)急性腎損傷（AKI）的診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂。但急性腎損傷（AKI）的這兩個(gè)定義和分期標(biāo)準(zhǔn)，給臨床診斷和研究帶來(lái)困惑。為此，改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）綜合RIFLE和急性腎損傷（AKI）N標(biāo)準(zhǔn)制定了急性腎損傷（AKI）臨床實(shí)踐指南。

    KDIGO推薦，符合以下情況之一者即可被診斷為急性腎損傷（AKI）：
    （1）48 h內(nèi)Scr升高超過(guò)26.5 μmol/L（0.3 mg/dl）；
    （2）7 d內(nèi)Scr升高超過(guò)基線(xiàn)1.5倍；
    （3）尿量<0.5 ml·kg－1·h－1，且持續(xù)6 h以上。
    同時(shí)，KDIGO引入了急性腎臟病（AKD）的新概念，即符合以下任何條件者即可被診斷為AKD：
    （1）符合急性腎損傷（AKI）標(biāo)準(zhǔn)；
    （2）3個(gè)月內(nèi)腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）下降超過(guò)35%或Scr升高超過(guò)50%；
    （3）3個(gè)月內(nèi)GFR下降至60 ml·kg－1·h－1以下；
    （4）腎臟損傷時(shí)間短于3個(gè)月。
    對(duì)AKD患者，建議評(píng)估其是否會(huì)發(fā)生急性腎損傷（AKI）或慢性腎臟?。–KD）；評(píng)估其3個(gè)月內(nèi)是否可恢復(fù)；評(píng)估其3個(gè)月后是否會(huì)發(fā)生CKD或原有CKD加重。

    二、急性腎損傷（AKI）的早期生物學(xué)標(biāo)志

    測(cè)量尿量和血清尿素氮和肌酐（Scr）水平是發(fā)現(xiàn)腎功能惡化的重要標(biāo)志?，F(xiàn)在急性腎損傷（AKI）的診斷標(biāo)準(zhǔn)都強(qiáng)調(diào)了Scr與尿量的動(dòng)態(tài)變化，但是尿量的評(píng)估需排除梗阻及容量不足、利尿劑的使用等因素，有些患者尿量監(jiān)測(cè)不準(zhǔn)確，而部分患者為非少尿性腎損傷。Scr水平上升常在急性腎損傷（AKI）發(fā)生24 h以后，還與患者的身高、體重、年齡及營(yíng)養(yǎng)狀況有關(guān)。因此，尋找早期的特異而敏感的急性腎損傷（AKI）標(biāo)志是目前研究的熱點(diǎn)。已有很多能早期特異性反應(yīng)急性腎損傷（AKI）的生物學(xué)標(biāo)志物，但至今還沒(méi)有一個(gè)能證明足以取代Scr作為腎功能損害的標(biāo)志物，常常需要聯(lián)合檢測(cè)多個(gè)指標(biāo)才能準(zhǔn)確反應(yīng)急性腎損傷（AKI）的發(fā)生。這些早期生物學(xué)標(biāo)志包括以下幾個(gè)。

    1. 中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)性脂籠蛋白（neutrophil gelatinase-associated lipoealin，NGAL）：是脂質(zhì)運(yùn)載蛋白超家族的成員之一。當(dāng)受到刺激時(shí)能高表達(dá)于受損腎小管，促進(jìn)上皮細(xì)胞再生。在心臟手術(shù)后、腎臟移植術(shù)后、造影劑相關(guān)性腎病、溶血毒血癥和危重癥患者中合并急性腎損傷（AKI）早期其血、尿中水平即可升高，是敏感、特異的早期診斷指標(biāo)，也是判斷患者病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)。

    2. 腎損傷分子1（kidney injury molecule-1，KIM-1）：是一種新近發(fā)現(xiàn)的跨膜的免疫球蛋白基因超家族，主要表達(dá)于腎近曲小管上皮細(xì)胞。在腎損傷因素下，KIM-1胞外片段斷裂并釋放入尿液中。尿KIM-1升高，對(duì)心臟手術(shù)后急性腎損傷（AKI）、缺血性腎損傷有高度特異性，并且不受CKD及尿路感染的影響。

    3. 尿IL-18：主要是在近端小管產(chǎn)生的一種促炎因子，在腎缺血、腎移植術(shù)后及在心臟手術(shù)后急性腎損傷（AKI）時(shí)，尿IL-18即有升高，是反應(yīng)急性腎損傷（AKI）的特異性指標(biāo)。

    4. Cystatin C：是半胱氨酸蛋白酶的內(nèi)源性抑制物，產(chǎn)生于人體內(nèi)的有核細(xì)胞并以恒定的速度釋放入血液，經(jīng)腎小球自由濾過(guò)，在近端腎小管完全吸收。血液中Cystatin C可以作為反應(yīng)GFR的標(biāo)志物，而且不受且不受性別、飲食、炎癥、惡性腫瘤、肌容量以及感染、肝臟疾病和免疫系統(tǒng)疾病的影響。在危重癥患者的血液中，Cystatin C的升高比Scr的升高早1～2 d。腎小管損傷時(shí)，尿Cystatin C濃度可增加約200倍，對(duì)診斷非少尿型腎小管壞死有高度的敏感性和特異性。

    三、急性腎損傷（AKI）的腎臟替代治療（renal replacement therapy，RRT)

    現(xiàn)在認(rèn)為RRT對(duì)其他器官損傷而言，更是一種腎臟支持治療。RRT已經(jīng)成為是ICU中急性腎損傷（AKI）治療的基本手段之一。

    （一）RRT時(shí)機(jī)

    關(guān)于RRT合適的啟動(dòng)時(shí)機(jī)上目前沒(méi)有定論。但需要啟動(dòng)透析治療的“絕對(duì)”指征包括：嚴(yán)重的高鉀血癥、嚴(yán)重酸中毒、明顯的尿毒癥癥狀、容量負(fù)荷過(guò)重（包括肺水腫并發(fā)缺氧或心源性休克）。“預(yù)防性”透析的時(shí)機(jī)仍然不明確而具有爭(zhēng)議。近來(lái)一個(gè)對(duì)ICU的急性腎損傷（AKI）患者開(kāi)展CRRT治療的回顧性分析研究[16]顯示，治療前CCF評(píng)分（cleveland clinic foundation score）越高的患者死亡率越高，腎功能恢復(fù)差，在急性腎損傷（AKI）診斷6 d后才啟動(dòng)CRRT的患者死亡率比及早CRRT治療的患者更高，超過(guò)10 d后的患者死亡率更高。近來(lái)有文獻(xiàn)報(bào)道，按照急性腎損傷（AKI）的RIFLE（risk，injury，failure，loss，end stage）分級(jí)研究顯示，術(shù)后患者在處于急性腎損傷（AKI）危險(xiǎn)期（risk）時(shí)及早進(jìn)行CVVH治療比已經(jīng)處于腎損失/衰竭期（injury/failure）的患者才開(kāi)始CVVH治療死亡率明顯降低。但是，目前關(guān)于早期透析還是晚期透析的一些研究結(jié)果相互矛盾，其關(guān)鍵在于對(duì)RRT啟動(dòng)的“早”和“晚”的定義。因此，目前還需要大量的RCT與一個(gè)“早期”的明確的定義，以幫助指導(dǎo)臨床醫(yī)師在決定在ICU中急性腎損傷（AKI）的RRT啟動(dòng)的適當(dāng)時(shí)機(jī)。

    （二）RRT劑量的選擇

    關(guān)于RRT劑量的問(wèn)題，目前也仍有爭(zhēng)論。但是，考慮到既往這些不同研究中研究樣本量不同、采用RRT的方式不同、研究方案規(guī)定的透析劑量與實(shí)際操作存在差異，因此陰性試驗(yàn)結(jié)果，并不說(shuō)明RRT劑量不重要，相反應(yīng)該是非常重要?；诂F(xiàn)有數(shù)據(jù)，建議[18]確保實(shí)際采用的RRT劑量為20 ml·kg－1·h－1；考慮到過(guò)濾器凝血實(shí)際關(guān)閉機(jī)器的時(shí)間或影像學(xué)研究等因素，CRRT則必須規(guī)定更高的劑量（例如25 ml·kg－1·h－1），而對(duì)于膿毒癥患者，現(xiàn)在一致認(rèn)為透析的劑量應(yīng)該到達(dá)35 ml·kg－1·h－1才能起效。對(duì)于間歇性RRT，隔日血液透析（每周3次）的Kt/v目標(biāo)劑量應(yīng)該定在1.2%～1.4%?？傊粋€(gè)劑量標(biāo)準(zhǔn)不適合所有情況，RRT劑量必須根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。

    （三）RRT模式的選擇

    目前對(duì)急性腎損傷（AKI）有多種RRT治療方式可供選擇，具體方式常受患者就診地的醫(yī)療條件、成本、醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和甚至臨床醫(yī)師的個(gè)人喜好等影響。從理論上講，CRRT更符合正常的生理狀況，并以緩慢方式進(jìn)行，因此，對(duì)于血流流動(dòng)不穩(wěn)定、腦損傷、急性肝衰竭的患者，普遍認(rèn)為CRRT有更好的價(jià)值，但這種生理優(yōu)勢(shì)能否轉(zhuǎn)化為減少I(mǎi)CU患者入住率或住院死亡率，仍然沒(méi)有明確證據(jù)，仍需大量隨機(jī)試驗(yàn)來(lái)確定其適應(yīng)癥。混合療法包括持續(xù)低效血液透析治療（sustained low efficiency dialysis，SLED）和延長(zhǎng)的每日透析，提供了一個(gè)類(lèi)似于CRRT的更慢的溶質(zhì)和液體清除治療技術(shù)，已被證明是安全有效的選擇治療手段用于危重患者急性腎損傷（AKI）治療，尤其是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者。在一個(gè)前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)ICU的兒童急性腎損傷（AKI）患者，采用間斷腹膜透析和間歇血液透析其患者的死亡率沒(méi)有差別。

    （四）抗凝方式的選擇

    抗凝現(xiàn)主要采用普通肝素、低分子量肝素或基于枸櫞酸抗凝的方式。三個(gè)小樣本的RCT表明，與肝素相比，枸櫞酸抗凝可以增加濾器的使用壽命，保證濾孔不被堵塞，減少死亡率，而且出血風(fēng)險(xiǎn)明顯降低，目前的研究結(jié)果都支持使用枸櫞酸進(jìn)行抗凝。

    四、結(jié)論

    隨著越來(lái)越多的急性腎損傷（AKI）生物學(xué)標(biāo)志的發(fā)現(xiàn)，綜合運(yùn)用各種指標(biāo)是目前急性腎損傷（AKI）的早期診斷的最好選擇。急性腎損傷（AKI）最佳的預(yù)防和控制措施是維持腎灌注和避免腎毒性藥物。然而一旦急性腎損傷（AKI）出現(xiàn)，目前仍以支持治療為主，必要時(shí)可采取RRT尤其是CRRT。但如何早期識(shí)別、預(yù)防急性腎損傷（AKI），關(guān)于開(kāi)始RRT的最佳時(shí)機(jī)、劑量、模式等，仍有待于我們進(jìn)一步研究。（急性腎損傷的診斷及其血液凈化治療進(jìn)展 杜曉剛，何俊伶）