一般情況：患兒，男，出生后5天。

    主訴：間斷抽搐4天。

    病史：患兒于出生第2天無明顯誘因出現(xiàn)抽搐，面色發(fā)青、四肢抽動(dòng)，持續(xù)約1～2分鐘，可自行緩解。患兒無發(fā)熱、咳嗽、腹瀉等。3天前（出生第3天）入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院兒科，經(jīng)鎮(zhèn)靜補(bǔ)液治療后病情無好轉(zhuǎn)，仍間斷抽搐，每天發(fā)作3～4次。遂以“新生兒驚厥原因待查”入本院。

    個(gè)人史及家族史：患兒系第1胎第1產(chǎn)，其母于40+5周剖宮產(chǎn)（巨大兒），患兒無宮內(nèi)窘迫及生后窒息。Apgar評(píng)分為10分，出生體重4170g。其母否認(rèn)孕期高血糖病史，查糖耐量正常。否認(rèn)家族糖尿病史。

    入院查體：精神反應(yīng)差，毛發(fā)濃密，滿月臉，呼吸平穩(wěn)，皮膚未見皮疹及出血點(diǎn)，前囟平，張力不高；雙肺呼吸音粗，未聞及[口][羅]音，心音有力，律齊；肝脾不大，四肢肌張力略低，新生兒反射引出不完全。

    輔助檢查：
    血常規(guī)：WBC16.1×109/L，N67.3%，L18.3%，M8.6%，RBC5.19×1012/L，血紅蛋白（Hb）183g/L，血小板（Plt）380×109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞百分?jǐn)?shù)（Ret）1.56%，C反應(yīng)蛋白（CRP）<8mg/L。
    血?dú)夥治觯簆H7.398，二氧化碳分壓（Pco2）39.2mmHg，氧分壓（Po2）79.3mmHg，堿剩余（BE）-3.3mmol/L。
    血生化電解質(zhì)正常，血糖1.2mmol/L，總蛋白53g/L，白蛋白27g/L，肝酶正常；尿素氮（BUN）6.2mmol/L，肌酐（Cr）49μmol/L?？偰懠t素85μmol/L，間接膽紅素77.4μmol/L。
    胰島素：15.3IU/ml（血糖1.41mmol/L，I/G=0.6）；胰島素13.6IU/ml（血糖1.6mmol/L，I/G=0.5）。三碘甲狀腺素（T3）、甲狀腺素（T4）、促甲狀腺素（TSH）大致正常。血清C肽4ng/ml。血清皮質(zhì)醇6.7μg/dl。生長(zhǎng)激素7.7ng/ml。
    腦脊液：常規(guī)、生化均正常，培養(yǎng)陰性。尿篩查：未見異常。尿糖、尿酮體均陰性。
    X線胸片：肺紋理粗多。頭顱CT蛛網(wǎng)膜下腔少量出血。頂骨骨化不全。腹部B超未見異常。

    診斷：新生兒低血糖癥、先天性高胰島素血癥、大于胎齡兒（LGA）。

    入院后初步診斷為新生兒低血糖癥，予積極經(jīng)口喂養(yǎng)（配方奶及葡萄糖水間隔2小時(shí)喂養(yǎng)），同時(shí)靜脈輸注10%~12.5%葡萄糖，速度8~11mg/（kg.min）。1周后患兒血糖仍不能達(dá)到正常范圍。

    病例分析討論：

    邵芳（主治醫(yī)師）：該病例特點(diǎn)為：
    ①男嬰，出生5天，急性起??；
    ②主要癥狀為無熱驚厥；
    ③體格檢查示大于胎齡兒外貌，皮下脂肪豐滿，多毛，反應(yīng)差；
    ④血糖低于2.2mmol/L；
    ⑤患兒母孕期體健，否認(rèn)糖尿病病史。

    王亞娟（副主任醫(yī)師）：患兒出生第2天即出現(xiàn)無熱驚厥，來我院后予反復(fù)監(jiān)測(cè)血糖均低于2.2mmol/L，結(jié)合患兒出生體重4170g，在同胎齡平均出生體重的第90百分位以上，故新生兒低血糖癥、大于胎齡兒（LGA）診斷明確。
    新生兒低血糖癥的病因較多，應(yīng)注意鑒別以下幾種疾病。
    （1）窒息缺氧該病低血糖常表現(xiàn)為一過性，比較容易糾正。而本患兒無圍產(chǎn)期缺氧史，且存在持續(xù)不易糾正的低血糖，窒息缺氧所致低血糖可以除外。
    （2）糖尿病母親嬰兒（IDM）患兒為巨大兒、皮下脂肪豐滿、多毛、有低血糖，但患兒母親經(jīng)妊娠期監(jiān)測(cè)未發(fā)現(xiàn)高血糖，且患兒入院后血糖難以控制，不支持。
    （3）內(nèi)分泌及遺傳代謝性疾病患兒尿篩查、血清T3、T4、TSH、皮質(zhì)醇、生長(zhǎng)激素等均大致正常，不支持。
    （4）胰島細(xì)胞瘤患兒腹部B超未見異常占位，不支持。
    （5）先天性高胰島素血癥過去曾稱持續(xù)性高胰島素血癥性低血糖。
    該病為常染色體隱性或顯性遺傳，為胰腺β細(xì)胞代謝異常所致。根據(jù)患兒的癥狀及持續(xù)嚴(yán)重低血糖，在2次血糖低于2.2mmol/L時(shí)胰島素均大于10IU/ml并且I/G>0.3，尿糖、尿酮體均陰性，血清C肽為4ng/ml，先天性高胰島素血癥診斷成立。

    林影（主任醫(yī)師）：近年來，新生兒低血糖的概念有了變化，凡血糖低于2.2mmol/L（40mg/dl）的新生兒（不論足月兒、早產(chǎn)兒或低出生體重兒）均可診斷為新生兒低血糖癥，其發(fā)生率足月兒為0.1％～0.3％，早產(chǎn)兒4.3％，小樣兒可達(dá)6％。
    新生兒低血糖癥的原因較多，包括
    ①糖原和脂肪貯存不足常見于低出生體重兒，包括早產(chǎn)兒、小于胎齡兒等；
    ②葡萄糖消耗增加常見于窒息缺氧、膿毒癥、寒冷損傷、先天性心臟病等；
    ③胰島素分泌過多見于糖尿病母親的嬰兒、Rh溶血病、臍膨出-巨舌-巨大軀體（Beckwith）綜合征、窒息和嬰兒胰島細(xì)胞增生癥等，均是由于高胰島素血癥所致；
    ④遺傳代謝缺陷病如半乳糖血癥、糖原累積癥、果糖不耐受等；
    ⑤其他因素如醫(yī)源性等。
    在一過性低血糖，如窒息、饑餓、膿毒癥、寒冷損傷、小于胎齡兒、糖尿病母親的嬰兒、新生兒溶血病、Beckwith綜合征、母親輸注葡萄糖等病因中，低血糖癥比較容易糾正；而持續(xù)或反復(fù)發(fā)作低血糖，如持續(xù)性胰島素過多癥（如胰島母細(xì)胞增生癥、胰島細(xì)胞腺瘤）、糖產(chǎn)生減少（如糖尿缺陷、先天性垂體功能低下）、先天性代謝性缺陷（楓糖尿癥、半乳糖血癥、糖原累積?、裥停┑龋脱前Y很不容易糾正。
    臨床上，新生兒低血糖的癥狀多不典型或無癥狀，后者多見。少數(shù)出現(xiàn)癥狀者亦為非特異性，表現(xiàn)為反應(yīng)低下、淡漠、嗜睡、異常哭鬧、哭聲弱、喂養(yǎng)困難、肌張力低下、顫抖、蒼白、低體溫、氣急、呼吸不整、呼吸暫停、青紫等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)震顫、驚厥、昏迷等。

    桑艷梅副主任醫(yī)師（內(nèi)分泌專業(yè)）：先天性高胰島素血癥是嬰幼兒和兒童期持續(xù)性復(fù)發(fā)性低血糖的重要原因之一。該病由麥夸里（MacQuarrie）于1954年首次描述為“嬰兒特發(fā)性低血糖癥”。該病發(fā)病率低，有一定遺傳傾向。有相當(dāng)一部分病人有家族史，可呈常染色體隱性或顯性遺傳。在世界范圍內(nèi)，先天性高胰島素血癥在活產(chǎn)嬰兒中的發(fā)病率約為3萬~5萬分之一。
    有資料表明，先天性高胰島素血癥的發(fā)病機(jī)制主要與5種基因突變有關(guān)，它們分別編碼下列5種蛋白：葡萄糖激酶（GK）、谷氨酸脫氫酶（GDH）、線粒體酶短鏈3-羥氨基-CoA脫氫酶（SCHAD），以及ATP敏感性鉀通道的兩個(gè)亞單位即磺脲受體1（SUR1）和內(nèi)向整流鉀通道蛋白（Kir.6.2）。先天性高胰島素血癥的遺傳學(xué)分型包括：ATP敏感性鉀通道型先天性高胰島素血癥（KATP-CHI），谷氨酸脫氫酶型高胰島素血癥（GDH-CHI），葡萄糖激酶型先天性高胰島素血癥（GK-CHI），短鏈3-羥氨基-CoA脫氫酶型高胰島素血癥（SCHAD-CHI）。
    先天性高胰島素血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下。
    （1）高胰島素血癥血漿胰島素>2IU/ml，取決于胰島素測(cè)定的靈敏度；胰島素／血糖比值＞0.3提示存在高胰島素血癥，同時(shí)C肽＞1.5ng/ml,提示內(nèi)源性胰島素分泌增加。值得注意的是，沒有高胰島素血癥并不能排除先天性高胰島素血癥的診斷。
    （2）低脂肪酸血癥血漿游離脂肪酸<1.5mmol/L。
    （3）低酮血癥血漿β-羥丁酸<2.0mmol/L。目前國際上主要應(yīng)用18F-左旋多巴（L-DOPA）PET掃描技術(shù)檢測(cè)和定位病灶。
    治療包括內(nèi)科和外科治療，需將血糖濃度維持在70mg/dl（3.9mmol/L）。內(nèi)科治療包括喂養(yǎng)和藥物治療。
    藥物治療：
    ①二氮嗪是先天性高胰島素血癥的主要和首選治療藥物，它能夠與ATP敏感性鉀通道的SUR1亞單位結(jié)合，使鉀通道處于開放狀態(tài)，從而抑制胰島素的分泌。
    ②奧曲肽對(duì)二氮嗪治療無效的KATP-CHI患者應(yīng)選用奧曲肽，奧曲肽是一種可注射的長(zhǎng)效生長(zhǎng)激素抑制因子類似物，能潛在抑制胰島素的釋放，奧曲肽的起始劑量為5μg/（kg.d）[5～20μg/（kg.d）]，每日3～4次，皮下注射。
    ③胰高血糖素可動(dòng)員肝糖原釋放，升高血糖水平。
    外科治療：KATP-CHI患兒內(nèi)科治療無效，可予不同程度的胰腺切除術(shù)，以維持血糖在正常水平。在所有需要做胰腺切除術(shù)的先天性高胰島素血癥患者中，局灶型約占40%～70%，其余為彌漫型。
    外科治療的轉(zhuǎn)歸包括4種：
    ①局灶型患兒如果局灶性病變被徹底切除，即可治愈；
    ②在藥物輔助（或無需藥物）的情況下，血糖可以保持穩(wěn)定；
    ③仍有持續(xù)性低血糖；
    ④永久性糖尿病。
    本例患兒經(jīng)內(nèi)科積極治療，血糖仍不能維持正常范圍，應(yīng)進(jìn)一步行基因及18F-左旋多巴PET掃描檢測(cè)以定位病灶，積極行手術(shù)治療。

    林影（主任醫(yī)師）：先天性高胰島素血癥患兒的預(yù)后取決于高胰島素血癥類型及嚴(yán)重程度。最嚴(yán)重持久的并發(fā)癥是腦損傷，即使在最有治療經(jīng)驗(yàn)的高胰島素血癥治療中心，也會(huì)有高達(dá)20%的患兒發(fā)生永久性腦損傷。葡萄糖是新生兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)的唯一能量來源。如果血糖過低，腦細(xì)胞代謝活動(dòng)受影響，使ATP產(chǎn)生減少，直接影響鈉鉀（Na-K）ATP酶，致腦細(xì)胞腫脹、退行性變以致壞死，反復(fù)發(fā)作加重腦損害。

    治療經(jīng)過：
    明確診斷后，給予患兒氫化可的松5mg/（kg.d）靜滴4天，患兒血糖維持較好。第4天加用二氮嗪12.5mgq12h口服，氫化可的松換成潑尼松1mg/kg口服，患兒血糖再次降低，加用胰高血糖素10μg/（kg.h），同時(shí)二氮嗪加量至12.5mgq8h，患兒體重增加明顯，但血糖仍不能維持正常，低血糖間斷發(fā)作。根據(jù)患兒的病情，需手術(shù)切除胰腺病變組織，但由于國內(nèi)目前尚不具備該種手術(shù)的設(shè)備及技術(shù)，患兒家長(zhǎng)最終決定放棄治療。

    小結(jié)：
    先天性高胰島素血癥是一種少見病。新生兒科醫(yī)師應(yīng)加深對(duì)新生兒低血糖的認(rèn)識(shí)，提高預(yù)防意識(shí)。對(duì)易發(fā)生低血糖的新生兒，應(yīng)于生后3、6、9、12、24小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，盡早發(fā)現(xiàn)低血糖。對(duì)低出生體重兒、高危兒生后能進(jìn)食者要盡早喂養(yǎng)，生后2～4小時(shí)開始喂糖水或奶，不能經(jīng)口或鼻飼喂養(yǎng)者予以靜脈輸注葡萄糖維持營(yíng)養(yǎng)。