老年慢性便秘已成為影響現代人特別是老年人生活質量的重要因素之一。臨床上，遇到的慢性便秘的病人占有較大的比例。我國目前對于便秘的概念應以羅馬II為標準：便秘是指糞便干結、排便困難或排便不盡感和排便次數減少。從病因學上可分為器質性和功能性。功能性便秘需排除腸道本身和全身器質性病因以及其他因素導致的便秘，并符合以下標準：在過去的12個月中，持續(xù)或累積至少12周有以下2個或2個以上的癥狀：
    （1）大于1/4時間排便費力；
    （2）大于1/4時間糞便呈團塊狀或堅硬；
    （3）大于1/4時間排便不盡感；
    （4）大于1/4時間肛門有阻塞感或排出困難；
    （5）大于1/4時間排便時需用手協助；
    （6）每周排便小于3次。

    而器質性便秘是原發(fā)于腸管本身器質性病變如腫瘤或肌肉、神經病變，也可呈全身性或代謝性疾病的腸管運動異常。這類便秘患者在臨床上應當是容易診斷的。而功能性便秘，其病因和誘發(fā)因素比較復雜，飲食并非唯一飲食，許多功能性便秘患者補充纖維素飲食后并不能改善癥狀。因為影響排便過程導致便秘的因素很多，除了進食量和攝入纖維素少以外，其他還有精神、心理因素、應激、濫用瀉劑等。

    根據排便困難發(fā)生部位和動力障礙，功能性便秘分為慢傳輸型、出口梗阻型和混合型。其中慢傳輸型為功能性便秘的比較常見的類型，在臨床上約占45%左右。出口梗阻型以兒童、婦女和老年人多見。慢傳輸型與結腸運動障礙有關。臨床特點為排便次數減少，小于3次/周、無便意、排便困難和糞質堅硬，出口梗阻型則是由于肛門括約肌功能失調或直腸對排便反射敏感閾值異常有關。

    患者常主訴為排便費力、肛門下墜感、排便不盡感、排便量少、質地堅硬或成形軟便?；旌闲褪蔷邆渖鲜鰞烧咛攸c。由于各種類型便秘發(fā)病機制不同，因此，臨床醫(yī)生應重視和詳細分析患者對便秘的自我感受特點，初步進行分型，并采取相應的治療措施。

    對于慢性便秘的診斷，首先要注意有無報警癥狀（如消瘦、貧血、血便、腹部疼痛、腹部包快等）以及全身其他器質性病變存在的證據。對于40歲以上、有長期便秘史、短期內癥狀加重者應進行結腸鏡檢查以排除結腸腫瘤的可能。對于長期濫用泄劑者，結腸鏡可確定有無瀉劑性結腸。鋇劑灌腸造影有助于先天性巨結腸的診斷。如果臨床上懷疑為出口梗阻型，肛門指診、排糞造影均是必要的。特殊的檢查方法包括胃腸通過實驗、直腸和肛門測壓、直腸-肛門反射實驗、耐受性敏感性檢測、氣囊排出實驗、盆底肌電圖以及陰部神經潛伏期測定等。上述一些特殊檢查對判別便秘類型有幫助。但臨床上并不推薦每例便秘患者均進行常規(guī)檢查，要有針對性的進行。

    慢性便秘治療的目的不僅僅是通便，還應包括恢復正常的胃腸轉運和排空、調節(jié)糞便質地、解除便秘引起的不適、建立正常的排便規(guī)律和排便行為以及除去病因等，要達到上述的目的并不容易，不是一劑瀉藥能夠解決的?？偟闹委熢瓌t包括：改變生活和飲食習慣、增加膳食中纖維素和飲水量、消除緊張、調整正常的心理狀態(tài)，對于輕型便秘患者可能有效；但是對于上述調整無效，應尋找可能存在的病因，并給予藥物或特殊治療手段，藥物包括促腸道動力藥（對慢傳輸型有效），如5羥色胺-4受體（5-HT4）激動劑等。輕瀉藥選擇要慎重，避免長期使用刺激性瀉藥。對于確診為出口梗阻型便秘者藥物治療多無效，建議采用生物反饋行為訓練，糾正不正確排便行為?？傊?，對慢性便秘應對不同病因、機制造成的便秘采取不同治療手段，極少數需手術治療，應嚴格手術適用癥的選擇，術前應對術后效果有充分預估。便秘發(fā)病的機制不同，因此，臨床上應重視患者對便秘自我感受的特點，便秘特點表現不同在治療上應采取不同的措施。以下簡要介紹一下老年慢性便秘的藥物治療：

    1.纖維或膨脹劑

    纖維或膨脹劑是有機聚合物，可增加大便的吸水性，從而增加大便的塊狀、粘稠度和重量。這類藥物包括麥麩和歐車前（天然性），以及甲基纖維素和聚卡波菲鈣（合成性）。纖維的主要副作用是腸胃脹氣、腹部脹氣（用合成性纖維較少發(fā)生）和腹脹、不適口性，以及罕見地腸梗阻。雖然膨脹劑作為一線藥物治療在便秘患者中常規(guī)使用，但其并非對所有患者均有用。在有已被證明的慢傳輸型便秘患者或那些有盆底功能障礙的患者中，這尤其正確，在用歐車前補充6周后，分別只有20%和37%的患者得到改善。

    2.大便軟化劑

    大便軟化劑的功能主要在于，作為洗滌劑使水和固體大便之間有更有效的相互作用，因此可軟化大便性狀，并可促進硬便排出。這類藥物包括多庫酯鈉和多庫酯鈣。在慢性便秘患者中使用這些藥物非常無效，并且沒有足夠數據支持其在慢性便秘患者中使用。

    3.刺激性輕瀉藥

    刺激性輕瀉藥通過肌間神經叢對與結腸黏膜接觸的直接刺激效應以及抑制水吸收而起作用。凈結果是腸道動力增加。這類藥物包括番瀉葉、鼠李皮、比沙可啶和匹可硫酸鈉（當前在美國不可用）。除了匹可硫酸鈉和比沙可啶，目前支持使用這些藥物的證據有限。在最近的一項薈萃分析中，納入了兩項關于匹可硫酸鈉和比沙可啶的研究，這兩種藥物在增加完全自發(fā)性排便數量方面好于安慰劑，需要治療的數量（NNT）為3（95%CI為2~3.5）。NNT代表著需要接受治療以獲得不那么差的轉歸或改善的轉歸（與對照組治療相比）的患者數量（與研究患者相似）。其以絕對風險減少的倒數計算。刺激性輕瀉藥與顯著的副作用（包括腹部絞痛和不適，偶爾電解質異常，以及經常發(fā)生結腸黑色素沉著病，值得注意的是，后者除了在結腸鏡檢時作為使用過慢性輕瀉藥的標志以外，沒有其他臨床后果）相關。因此，我們不用這些藥物作為治療慢性便秘患者的一線療法。

    4.滲透性輕瀉藥

    滲透性輕瀉藥是指一組含有吸收性差的離子或分子的藥物，因此在腸腔內創(chuàng)造了一種滲透性成分，導致腸腔內水潴留增多，進而導致大便水含量增多。這導致大便軟化和推進通過結腸變得容易。這類藥物有聚乙二醇（PEG）、乳果糖、山梨醇、鎂乳和檸檬酸鎂。PEG（有非處方藥和處方藥）是一種非吸收性、非代謝性滲透劑，已被用于慢性便秘以及接受結腸鏡檢查的患者的結腸準備。良好的質量證據支持PEG和乳果糖用于治療慢性便秘。在最近的一項薈萃分析中，據估計用滲透性輕瀉藥改善便秘的NNT為3（95%為2~4）。PEG和乳果糖之間的比較支持前者，目前在美國可見非處方PEG即與這一比較密切相關。使用滲透性輕瀉藥的患者有可能出現腹部絞痛、脹氣、胃腸氣脹，但這類藥物導致電解質失衡罕見。醫(yī)師認為長期使用這類藥物是安全的，并且已在臨床實踐中常規(guī)使用。

    5.氯離子通道激活劑

    魯比前列素（lubiprostone）是一種氯離子通道激活劑（僅有處方藥），可選擇性激活腸上皮細胞頂端膜的2型氯離子通道，導致氯離子分泌進入腸腔，隨后鈉離子和水發(fā)生被動擴散。凈效應是大便水含量增多，反過來導致腹脹、腸蠕動和排便，對胃腸平滑肌沒有直接影響。與在便秘型腸易激綜合征患者中所用的8μg劑量，每日2次不同的是，慢性便秘患者使用的劑量更大。在這種情況下，在開放標簽和隨機對照試驗中，24μg，每日2次均顯示有效。在此患者群體中計算出的魯比前列素NNT為4（95%CI為3~7）。長期使用魯比前列素未報告顯著的電解質變化，但經常導致惡心（30%）、腹瀉和頭痛。值得注意的是，該藥在＞65歲的人中耐受性較好，這些患者的不良事件比年輕患者少見。

    6.GC激活劑

    利那洛肽（Linaclotide）是一種新型GC-C受體激動劑。它可激活腸上皮細胞頂端表面的GC-C受體，導致細胞內和細胞外環(huán)鳥苷酸增多。凈效應是氯和碳酸氫鹽分泌進入腸腔增加，進而導致液體分泌增多以及大便通過加速。利那洛肽（150~300μg/d）可使每周的自發(fā)性排便數量增加，改善大便性狀，大便用力程度，以及便秘的嚴重程度。在最近的一項薈萃分析中，利那洛肽對安慰劑計算出的NNT（需要治療的患者數）為6（95%CI：5~8）。最常見的副作用是劑量依賴性腹瀉，但因不良事件停用該藥的患者不足5%。

    7.5-羥色胺能促腸動劑

    普卡必利是一種高度選擇性和易于生物利用的5-HT4受體激動劑，對其他5-羥色胺受體的活性輕微。普卡必利不通過CYP3A4進行代謝，因此藥物之間的相互作用可能性小于其他5-HT4受體激動劑。最近的隨機對照試驗證明了普卡必利治療慢性便秘有效。其中一項試驗特異性地研究了≥65歲的患者用普卡必利治療的效果，并得出如下結論：該藥對排便、便秘相關癥狀和生活質量有益處，并且是安全的，可被該患者人群良好耐受。2mg/d和4mg/d劑量的普卡必利的臨床療效無顯著差異。在最近的一項薈萃分析中，計算出的可改善便秘的NNT為6（95%CI：5~9）。據報告，普卡必利最常見的副作用是頭痛、惡心和腹瀉。

    Velusetrag（TD-5108）和諾西沙必利（ATI-7505）是新型選擇性5-HT4受體激動劑，目前正處于研發(fā)用于治療慢性便秘的階段。最近一項關于velusetrag（每日15、30或50mg）的隨機、安慰劑對照、4周試驗得出的結論是：在慢性特發(fā)性便秘患者中velusetrag有效并且可被良好耐受。在一項藥效學研究中，諾西沙必利（ATI-7505）顯示可使健康志愿者的結腸通過時間加快。最新的2期早期試驗顯示，velusetrag80mg，每日2次有臨床益處。