衛(wèi)計(jì)委日前發(fā)布深入醫(yī)改工作方案，不僅對(duì)臨床工作提出了要求，還會(huì)影響以臨床藥物試驗(yàn)為代表的科研工作。筆者認(rèn)為此舉不僅會(huì)影響國(guó)內(nèi)臨床藥物試驗(yàn)的質(zhì)量，也是醫(yī)改一個(gè)前景堪憂(yōu)的嘗試。

    1、2016深入醫(yī)改到底說(shuō)了什么？

    衛(wèi)計(jì)委4月20日發(fā)布了《2016年深入落實(shí)進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃重點(diǎn)工作方案》。衛(wèi)計(jì)委在文件中提出：

    在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部形成三級(jí)醫(yī)院與二級(jí)醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制，建立術(shù)后患者隨訪(fǎng)制度，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好患者術(shù)后康復(fù)，并為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)通日間手術(shù)綠色通道，逐步形成“手術(shù)在醫(yī)院，康復(fù)在社區(qū)”的“急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”分級(jí)診療模式。

    按照衛(wèi)計(jì)委文件中指出的醫(yī)聯(lián)體分工模式，手術(shù)和危重救治等臨床工作會(huì)主要以三級(jí)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院為主進(jìn)行，而慢性非感染性疾病，術(shù)后康復(fù)復(fù)健等診療工作會(huì)落在社區(qū)醫(yī)院和其他基層醫(yī)院的肩上。

    這種簡(jiǎn)單粗暴的上下聯(lián)通診療模式本質(zhì)上是把二級(jí)三級(jí)醫(yī)院的設(shè)備人員等資源優(yōu)勢(shì)強(qiáng)行轉(zhuǎn)化為診療效率，人為分割了藥物治療和手術(shù)介入等操作性治療在臨床工作中的聯(lián)系。如果真的實(shí)現(xiàn)了衛(wèi)計(jì)委文件中提到的“急慢分治”,以臨床試驗(yàn)為代表的一系列科研工作將會(huì)被迫面臨工作模式的轉(zhuǎn)變。本文以臨床藥物試驗(yàn)為例進(jìn)行分析。操作性臨床試驗(yàn)不在討論范圍內(nèi)。

    2、關(guān)于臨床藥物試驗(yàn) 你知道多少？

    臨床藥物試驗(yàn)是藥物研發(fā)工作中至關(guān)重要的一部分，是藥物從實(shí)驗(yàn)室研究到臨床應(yīng)用的決定性環(huán)節(jié)。

    I期臨床試驗(yàn)包括耐受性試驗(yàn)和藥代動(dòng)力學(xué)研究，一般在健康受試者中進(jìn)行。其目的是研究人體對(duì)藥物的耐受程度，并通過(guò)藥物代謝動(dòng)力學(xué)研究，了解藥物在人體內(nèi)的吸收、分布、消除的規(guī)律，為制定給藥方案提供依據(jù)，以便進(jìn)一步進(jìn)行治療試驗(yàn)。

    II期臨床試驗(yàn)為治療作用初步評(píng)價(jià)階段。其目的是初步評(píng)價(jià)藥物對(duì)目標(biāo)適應(yīng)癥患者的治療作用和安全性，也包括為III期臨床試驗(yàn)研究設(shè)計(jì)和給藥劑量方案的確定提供依據(jù)。此階段的研究設(shè)計(jì)可以根據(jù)具體的研究目的，采用多種形式，包括隨機(jī)盲法對(duì)照臨床試驗(yàn)。

    III期臨床試驗(yàn)為治療作用確證階段。其目的是進(jìn)一步驗(yàn)證藥物對(duì)目標(biāo)適應(yīng)癥患者的治療作用和安全性，評(píng)價(jià)利益與風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系，最終為藥物注冊(cè)申請(qǐng)的審查提供充分的依據(jù)。試驗(yàn)一般應(yīng)為具有足夠樣本量的隨機(jī)盲法對(duì)照試驗(yàn)。

    I——III期藥物試驗(yàn)的結(jié)果將整理成報(bào)告上交藥監(jiān)部門(mén)作為新藥上市批準(zhǔn)申請(qǐng)的重要依據(jù)和證據(jù)資料，對(duì)于藥物命運(yùn)有決定性作用。（IV期臨床試驗(yàn)是藥品獲批上市后進(jìn)行的較廣范圍內(nèi)的post-marketing trial以進(jìn)一步評(píng)價(jià)藥物的安全性和療效）。

    臨床藥物試驗(yàn)的性質(zhì)決定了臨床藥物試驗(yàn)需要有一套嚴(yán)謹(jǐn)周密的試驗(yàn)設(shè)計(jì)以及更為重要的項(xiàng)目管理，確保能準(zhǔn)確嚴(yán)格及時(shí)的執(zhí)行試驗(yàn)、收集數(shù)據(jù)、上報(bào)試驗(yàn)中出現(xiàn)的AE（adverse event,不良反應(yīng)）、 ECI（event of clinical interests,臨床目的事件）等涉及藥品效果、安全性的資料，從而能真實(shí)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶?duì)于新藥進(jìn)行評(píng)估分析。工作流程中準(zhǔn)備環(huán)節(jié)就包括了前期研究，trial protocol的設(shè)計(jì)，數(shù)據(jù)管理工作流程的設(shè)計(jì)，試驗(yàn)單位（trial site）的篩選，人員培訓(xùn)，各種環(huán)節(jié)的測(cè)試（UAT, user acceptance test）和更新修正等。之后進(jìn)入試驗(yàn)部分，試驗(yàn)對(duì)象招募管理，試驗(yàn)進(jìn)行，數(shù)據(jù)資料收集，臨床問(wèn)題的處理和評(píng)估，跟蹤隨訪(fǎng)，直到試驗(yàn)終點(diǎn)。終點(diǎn)之后進(jìn)行試驗(yàn)結(jié)果的數(shù)據(jù)分析和醫(yī)學(xué)評(píng)估，撰寫(xiě)最終報(bào)告。

    臨床藥物試驗(yàn)牽扯大量的人力財(cái)力物力投入，試驗(yàn)單位的工作質(zhì)量不僅會(huì)影響試驗(yàn)進(jìn)度，更重要的是會(huì)影響試驗(yàn)結(jié)果的質(zhì)量。一個(gè)微小的疏忽或者錯(cuò)誤，都可能對(duì)整個(gè)試驗(yàn)產(chǎn)生巨大的影響。同時(shí)，臨床藥物試驗(yàn)不是一項(xiàng)只看結(jié)果數(shù)據(jù)的實(shí)驗(yàn)室操作，也是牽扯到試驗(yàn)對(duì)象生命安全的嚴(yán)肅臨床科研工作。如果在臨床藥物試驗(yàn)中出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)或者其他需要臨時(shí)臨床判斷和治療的問(wèn)題，就非常考驗(yàn)試驗(yàn)單位的臨床醫(yī)療水準(zhǔn)。所以試驗(yàn)單位的選擇非常重要，非常慎重。不僅需要良好的臨床醫(yī)療設(shè)備條件，優(yōu)秀的臨床醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，還需要有一定科研能力和項(xiàng)目協(xié)作經(jīng)驗(yàn)來(lái)保證執(zhí)行質(zhì)量并給出臨床意見(jiàn)。

    3、醫(yī)改照進(jìn)現(xiàn)實(shí) 科研和臨床到底怎樣選擇？

    如果上下級(jí)醫(yī)療聯(lián)動(dòng)實(shí)施，藥物治療的臨床工作重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到社區(qū)醫(yī)院和基層醫(yī)院，臨床藥物試驗(yàn)將會(huì)被迫向基層醫(yī)療單位轉(zhuǎn)移，從而面對(duì)重大的難度和考驗(yàn)。首先，社區(qū)醫(yī)院的各方面硬件條件都難以媲美二級(jí)三級(jí)醫(yī)院，從對(duì)試驗(yàn)對(duì)象安全性負(fù)責(zé)的角度來(lái)說(shuō)就難以通過(guò)篩選。其次，規(guī)模限制和人群覆蓋面下降等客觀(guān)事實(shí)導(dǎo)致必須增加試驗(yàn)單位的數(shù)量，增加了臨床試驗(yàn)的工作難度和成本投入。第三，社區(qū)醫(yī)院基層醫(yī)院的人員科研基礎(chǔ)薄弱，在人員培訓(xùn)階段要耗費(fèi)大量時(shí)間，還難以保障試驗(yàn)執(zhí)行階段的結(jié)果可信度。

    全球范圍內(nèi)來(lái)看，臨床藥物試驗(yàn)的參與單位一般都是醫(yī)療實(shí)力雄厚的優(yōu)秀醫(yī)院（同時(shí)也是科研機(jī)構(gòu)），藥品研發(fā)企業(yè)能在這種高層次的合作中獲得最高的投入產(chǎn)出比，醫(yī)院也能積累大量的臨床資料，共同合作一起為人類(lèi)健康做出貢獻(xiàn)。據(jù)我所知還沒(méi)有哪個(gè)國(guó)家和地區(qū)的臨床藥物試驗(yàn)是在社區(qū)醫(yī)院或者基層醫(yī)療單位進(jìn)行的，可能是我太過(guò)無(wú)知，希望有高人可以指出。

    在國(guó)家提出科研興國(guó)的今天，臨床藥物試驗(yàn)作為臨床醫(yī)學(xué)和藥物研發(fā)的重要環(huán)節(jié)，具有重要的意義。但是2016深入醫(yī)改的新政上看到的不是助力而是重重的阻力和困難。大型跨國(guó)藥企還可以選擇在其他國(guó)家地區(qū)進(jìn)行研發(fā)試驗(yàn)工作，但是國(guó)內(nèi)藥企卻只能接受現(xiàn)實(shí)，拿出更高的研發(fā)成本，步履維艱。

    另外，CFDA在去年的CRO稽查工作中明確要加強(qiáng)管理，這本是一件約束藥企和CRO的好事，保障藥物試驗(yàn)的可信度和質(zhì)量，有助于國(guó)內(nèi)藥企生產(chǎn)出更高質(zhì)量的新藥。然而這也需要醫(yī)療監(jiān)管部門(mén)給予相應(yīng)的政策支持。醫(yī)改深入，不能只把重點(diǎn)放在粗暴地強(qiáng)行提高診療效率這種短視的問(wèn)題上，更應(yīng)該看到怎樣扶助整個(gè)行業(yè)長(zhǎng)遠(yuǎn)良性的發(fā)展。臨床醫(yī)療，科研創(chuàng)新，人才培養(yǎng)，三者缺一不可。如果短期利益和長(zhǎng)期利益的博弈中只看到短期利益而放棄長(zhǎng)期利益，只能說(shuō)老祖宗發(fā)明的飲鴆止渴這個(gè)詞還真是沒(méi)錯(cuò)。