室性心動過速是一種常見的心律失常，易引起室撲、室顫，導(dǎo)致嚴(yán)重的血流動力學(xué)障礙，危及生命，因此臨床上需進(jìn)行緊急處理。怎樣準(zhǔn)確、快速地運(yùn)用體表心電圖診斷室性心動過速是臨床醫(yī)師面臨的一個(gè)屢見不鮮卻又棘手的問題。從1978年的Vellens標(biāo)準(zhǔn)、1988年的Kindwall標(biāo)準(zhǔn)到1991年的Brugada四步法、2007年的Vereckei四步法、2008年的aVR導(dǎo)聯(lián)新四步法，臨床醫(yī)師和心電生理學(xué)家一直在進(jìn)行著不懈的探索，力求找到一種簡單、快速、準(zhǔn)確、高效的診斷和鑒別診斷方法。然而時(shí)至今日，寬QRS波心動過速的診斷和鑒別診斷仍然是一大臨床難題。眾多診斷方法不僅大多復(fù)雜難記，而且易于混淆，令臨床醫(yī)生眼花繚亂，給室速的診治造成極大的困擾，尤其對于非心血管或心電專業(yè)的臨床醫(yī)生來說更是難上加難。因此，迫切需要找到一種簡單易懂、易于被廣大臨床醫(yī)生運(yùn)用，且能夠快速、準(zhǔn)確地診斷室速的方法。

    室速發(fā)生的起源部位不同，體表心電圖也相應(yīng)具有不同的特異性表現(xiàn)。筆者通過仔細(xì)分析大量臨床心電圖，并根據(jù)室速起源的部位分類，總結(jié)出了一種快速、簡便且診斷準(zhǔn)確率高的室速診斷新方法——圖形法。

    一、圖形法判斷室速的步驟

    現(xiàn)收集2011年1月至2013年12月在我院經(jīng)心臟電生理檢查明確診斷為室性心動過速的患者的280份室速發(fā)作時(shí)的12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖，全部運(yùn)用圖形法分析，具體步驟如下：

    （1）觀察V1、V5、V6導(dǎo)聯(lián)，可呈右束支阻滯圖形（V1導(dǎo)聯(lián)QRS波主波向上，V5、V6導(dǎo)聯(lián)主波向下）或左束支阻滯圖形（V1導(dǎo)聯(lián)QRS波主波向下，V5、V6導(dǎo)聯(lián)主波向上），分別代表左室和右室起源室速。

    （2）分析II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)主波方向：主波向上則判斷為室速；主波向下合并右束支阻滯圖形不能明確診斷，合并左束支阻滯圖形則進(jìn)入下一步。

    （3）分析肢體導(dǎo)聯(lián)：I、aVL導(dǎo)聯(lián)呈qR型，RaVL>RI,則判斷為室速。

    如圖1所示，圖形法“三部曲”不同于Brugada四步法、Vereckei四步法和aVR導(dǎo)聯(lián)新四步法的步步***，而是按照順序逐步進(jìn)行的。當(dāng)圖形同時(shí)滿足了所需的幾種條件，才可明確診斷室速；若所需的某一條件不滿足，則無法明確室速的診斷。

   

    第一步，筆者從室速的起源出發(fā)將其分為2大類，即右室起源組和左室起源組，在心電圖上分別表現(xiàn)出左右束支阻滯圖形，主要通過觀察V1、V6導(dǎo)聯(lián)主波方向來判斷。第二步，觀察II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波主波方向。右室起源組室速大多起源于右室流出道，表現(xiàn)在心電圖上則為II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)主波向上。

    左室起源組主要分為3大塊，分別以左主干、左前分支和左后分支為分布范圍，其中，左主干分布范圍起源組因左主干位置較高，表現(xiàn)在心電圖上為II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)主波向上；左前分支分布范圍起源組表現(xiàn)在心電圖上則為左后分支阻滯圖形，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波呈qR型，即主波向上；左后分支分布范圍起源組表現(xiàn)在心電圖上則為左前分支阻滯圖形，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波呈rS型，即主波向下。第三步，針對II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)主波向下的左后分支分布范圍起源組作進(jìn)一步分析，左前分支阻滯圖形表現(xiàn)在I、aVL導(dǎo)聯(lián)呈qR型，且滿足RaVL:L>RI.圖形法從室速發(fā)生的起源出發(fā)，總結(jié)歸納出心電圖圖形特點(diǎn)，臨床醫(yī)生只要熟悉并掌握基本圖形的特點(diǎn)就能做出判斷。

    二、圖形法分析實(shí)例

    筆者運(yùn)用圖形法對所選取的280份已明確診斷為室性心動過速的心電圖進(jìn)行分析，其中177份心電圖符合圖形法的特點(diǎn)，診斷符合率為63.21%;其余心電圖有的不滿足左右束支阻滯的圖形特點(diǎn)，有的不滿足第2、3條圖形特點(diǎn)。具體統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)見表1.

  

    圖2——圖5即代表了4類不同起源室速的圖形特點(diǎn)，即右室起源組，左室左主干分布范圍起源組、左前分支分布范圍起源組及左后分支分布范圍起源組。臨床醫(yī)師無須詳細(xì)記憶左右束支阻滯圖形和左前、左后分支阻滯圖形，而只需掌握分支、束支阻滯圖形的基本形狀特征，按照圖1所示流程進(jìn)行即可。

 

    三、討論

    盡管圖形法不同于Brugada四步法、Vereckei四步法和aVR導(dǎo)聯(lián)新四步法，但它們皆是在心電生理學(xué)理論基礎(chǔ)上，通過觀察和分析大量心電圖，總結(jié)歸納室速的圖形特點(diǎn)，創(chuàng)新性地提出診斷的新方法、新思路。下面筆者將逐一剖析圖形法的理論基礎(chǔ)、創(chuàng)新性以及尚待改進(jìn)之處。

    1.圖形法的理論基礎(chǔ)

    室性心動過速有多種分類方法：根據(jù)起源部位，可分為左室起源性室速和右室起源性室速；根具有無器質(zhì)性心臟病，可分為器質(zhì)性心臟病室速和特發(fā)性室速；按照電生理學(xué)，可分為持續(xù)性室速、非持續(xù)性室速、束支折返性室速、雙向性室速等。各種分類方法均有不同的臨床用途，本文主要側(cè)重從室速的不同起源來分析其心電圖圖形的特點(diǎn)。特發(fā)性室速主要包括右室特發(fā)性室速和左室特發(fā)性室速。而右室特發(fā)性室速最常見的起源部位為右心室流出道（II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)主波向上）；左室特發(fā)性室速常見起源于左心室間隔中后部，少數(shù)起源于游離壁或流出道部位。起源于左心室間隔后部的特發(fā)性室速與折返有關(guān)，左后分支為折返環(huán)的一部分，且與最初激動點(diǎn)相距較近；有研究表明在左后分支最早點(diǎn)消融可以終止室速。這就是筆者前面提到的左室左后分支分布范圍起源組。左心室激動是由左主干向下分別傳至左右束支，再往下傳至廣泛而龐大的浦肯野纖維。筆者將異位起搏點(diǎn)大致分為左主干、左前分支、左后分支3大分布范圍，而浦肯野纖維分布范圍的異位起搏點(diǎn)雜亂、無規(guī)律，且較少見，故不納入分類。相對于特發(fā)性室速，器質(zhì)性心臟病室速的QRS波圖形受到多種因素的影響。器質(zhì)性心臟病雖可影響心室的激動順序和QRS波的形態(tài)，但異位激動的QRS波形態(tài)仍與起源部位密切相關(guān)，可以為起源提供基本的定位信息。因此，從室速的起源出發(fā)來總結(jié)歸納器質(zhì)性心臟病室速的QRS波形態(tài)特點(diǎn)仍是合理的。

    筆者的圖形法就是建立在上述理論基礎(chǔ)之上，根據(jù)室速4大起源部位所具有的不同特異性心電圖圖形表現(xiàn)來判斷室速。Yamada等運(yùn)用射頻消融治療265例起源于主動脈根部的先天性室速患者，發(fā)現(xiàn)II、III導(dǎo)聯(lián)R波振幅有助于鑒別主動脈根部的先天性室速是起源于左冠狀動脈端還是右冠狀動脈端。Haqqani等提出利用體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖，并根據(jù)圖形特點(diǎn)和規(guī)律，可以對室速起源部位進(jìn)行較精確的定位。根據(jù)室速的起源部位不同，眾多心電學(xué)家通過各種方法，臨床觀察、總結(jié)合歸納了體表心電圖的不同特點(diǎn)，為室速的定位診斷提供了幫助。同理，筆者也是從室速起源出發(fā)，分析總結(jié)QRS波的形態(tài)特征，挖掘出能夠簡單、快速、高效診斷室速的方法。

    2.圖形法的創(chuàng)新性

    圖形法從室速的起源出發(fā)，根據(jù)QRS波的形態(tài)特點(diǎn)，只要符合相應(yīng)的圖形特點(diǎn)就可以明確室速的診斷，診斷符合率、準(zhǔn)確性高。圖形法不需要測量、不需要作圖，而僅需觀察QRS波形態(tài)。臨床醫(yī)生不需要記憶復(fù)雜的步驟、圖形特點(diǎn)和數(shù)據(jù)，熟練掌握方法后，都可以快速做出判斷。

    3.圖形法的待改進(jìn)之處

    圖形法盡管新穎、簡單、快速、高效，但仍存在一些無法回避的問題。首先，筆者只考慮了室速起源的常見部位，忽略了其他一些起源部位，由此可能導(dǎo)致漏診。體表心電圖定位器質(zhì)性心臟病起源的可靠性不如定位特發(fā)性室速的可靠性好，從而致使歸納總結(jié)的圖形特征可能不夠全面。其次，非心血管?？频呐R床醫(yī)生可能對束支和分支阻滯圖形感到陌生；但圖形法有一個(gè)先難后易的過程，經(jīng)過多次使用便可熟能生巧，將大大縮短判斷時(shí)間。最后，圖形法還沒有像Brugada四步法、Vereckei四步法和aVR導(dǎo)聯(lián)新四步法一樣運(yùn)用于寬QRS波的診斷與鑒別診斷，且尚未從統(tǒng)計(jì)學(xué)上計(jì)算出特異性、敏感性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值等更具說服力的數(shù)據(jù)。

    圖形法簡便、快速、高效，易被臨床?？坪头菍？漆t(yī)師掌握，適于臨床上的需要。然而，該方法還需更多臨床事實(shí)和試驗(yàn)數(shù)據(jù)的支持，更有待臨床實(shí)踐的檢驗(yàn)。盡管如此，圖形法仍不失為一種臨床診斷室速的便利的新方法，有助于開拓室速的診斷思路。