我們將這個系統(tǒng)對接到居民健康信息平臺、方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的內(nèi)部醫(yī)生工作站，并對以指南為依據(jù)的智能心腦血管病防止管理和隨訪系統(tǒng)進(jìn)行改進(jìn)和優(yōu)化，形成一個智能化的平臺。正是借助這樣的信息化手段，方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生團(tuán)隊工作人員高效、高質(zhì)量地完成了慢病隨訪，也為日常診療提供了方便。

    這個信息化平臺為醫(yī)患雙方提供評估和建議，有利于改善因醫(yī)生、護(hù)理人員水平的差異導(dǎo)致的工作質(zhì)量差異，因為這個是基于指南系統(tǒng)生成的。根據(jù)評估的結(jié)果，護(hù)士會對患者和家屬進(jìn)行宣教，而且這個評估結(jié)果和建議可以通過居民健康信息平臺推送，患者及其家屬都可以自己查到。對于所有的患者都可以根據(jù)一年的隨訪內(nèi)容在年底自動生成年度評估，并且可以自動推送到居民健康信息平臺。

    舉個例子，我們一個團(tuán)隊管理1000個慢病患者，每年有4次公共衛(wèi)生隨訪的要求，這就是很大的工作量。因為不可能把每個人都裝到腦海中，而且隨訪要分清楚輕重，所以我們會利用這套系統(tǒng)進(jìn)行日常診療的慢病隨訪，并關(guān)注重點(diǎn)患者，及時追加隨訪。在本中心全科醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士一對一進(jìn)行“醫(yī)護(hù)綁定”。護(hù)士輸入“綁定”醫(yī)生的名字后，就會發(fā)現(xiàn)該醫(yī)生管理的患者中有幾個高血壓患者出現(xiàn)了紅色提醒，這時要先解決出現(xiàn)紅色提醒的患者隨訪問題，這也是我們根據(jù)人力資源分配的優(yōu)勢，先解決重要的問題。當(dāng)完成電話隨訪或追訪后，這個季度的高血壓隨訪和慢病評估即完成，這個紅色提醒會變成黑色。