曲濤：危及生命的胸痛——診斷與處理
在第十一屆心血管醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)班暨中國(guó)全科醫(yī)師心血管疾病培訓(xùn)會(huì)議上，北京大學(xué)航天臨床醫(yī)院、航天中心醫(yī)院心內(nèi)科曲濤教授做了題為“危及生命的胸痛的診斷與處理”的精彩報(bào)告。
胸痛是指胸部的不適感，包括胸部緊縮感、悶脹不適、窒息感、壓榨或壓迫感、沉重、燒心、堵塞及頸部發(fā)緊等感覺。胸壁疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、心血管病、縱隔疾病與食管病變均可引起胸痛，其中急性冠脈綜合征（ACS）、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞與張力性氣胸引發(fā)的胸痛可危及生命，曲濤教授對(duì)前三種疾病進(jìn)行了著重介紹。
如何辨別患者的胸痛是否危及生命呢？首先是問(wèn)診，根據(jù)患者主訴癥狀、起病急緩進(jìn)行篩查，結(jié)合查體（胸腹部體征）與實(shí)驗(yàn)室及器械檢查等輔助手段進(jìn)行判斷。
一、急性冠脈綜合征
1、診斷
ACS是以冠脈粥樣硬化斑塊破裂或侵襲、繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征。臨床上通常以發(fā)病時(shí)標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖表現(xiàn)將ACS分為ST段抬高型心梗（STEMI）和非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS），后者又分為非ST段抬高型心梗（NSTEMI）和不穩(wěn)定心絞痛（UA）。詢問(wèn)臨床癥狀及病史、體格檢查、心電圖與血清心肌損傷標(biāo)志物測(cè)定都有助于這類疾病的早期識(shí)別。
ACS患者的典型癥狀包括發(fā)作性胸骨后悶痛、緊縮壓榨感，可放射至左肩、下頜部等呈間斷性或持續(xù)性，伴出汗、惡心、呼吸困難、窒息感、暈厥等。不典型癥狀有牙痛、咽痛、上腹部隱痛等，常見于老年、女性、糖尿病、慢性腎功能不全或癡呆癥患者。同時(shí)還應(yīng)注意冠心病家族史、吸煙、高血壓、糖尿病、高血脂癥等情況。
體格檢查中絕大多數(shù)ACS患者無(wú)明顯體征。高?；颊咝募∪毖鹦墓δ懿蝗珪r(shí)，可有新出現(xiàn)的肺部羅音或羅音增加、第三心音，可變化的二尖瓣收縮期雜音，STEMI時(shí)，可出現(xiàn)心包摩擦音。
上述內(nèi)容均為典型ACS患者的癥狀，還有一些特殊類型ACS，例如極年輕型ACS患者，他們多有高膽固醇血癥或家族性高膽固醇血癥等病因。北京醫(yī)院接收過(guò)1例17歲女性患者，患者運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)胸痛，心電圖ST段明顯壓低，造影顯示嚴(yán)重的冠脈狹窄，按照以往觀念，這一年齡段人群不可能發(fā)生如此嚴(yán)重冠脈病變，而事實(shí)證明這類患者確實(shí)存在；其次是不攜帶高危因素的ACS患者，這類患者沒有家族病史、高膽固醇血癥、糖尿病、高血壓；還有絕經(jīng)期前的女性，一般認(rèn)為女性絕經(jīng)后冠心病風(fēng)險(xiǎn)增加，而近期研究發(fā)現(xiàn)40歲左右女性造影檢查中存在嚴(yán)重狹窄。
急性ST段抬高型心梗的臨床特點(diǎn)包括持久的胸骨后劇烈疼痛、心電圖進(jìn)行性改變與血清心肌酶升高，疼痛部位及性質(zhì)與心絞痛基本相同。此類患者疼痛程度重，表現(xiàn)為胸部緊縮感、壓迫感、窒息感也可分為刀割樣或燒灼樣，常持續(xù)30分鐘以上，休息或含硝酸甘油不能緩解。疼痛部位大多在胸骨后、前胸，可放射至下頜、頸部、左肩臂部，部分患者疼痛位于上腹部，可伴有消化道癥狀。當(dāng)然，我們?cè)趯?shí)踐中也會(huì)遇到臨床癥狀和心電圖改變均不典型的急性心梗及酷似急性心梗（實(shí)為應(yīng)激性心肌病）的患者，這類情況都需要結(jié)合心電圖與冠脈造影進(jìn)行謹(jǐn)慎判斷。
急性非ST段抬高型心梗表現(xiàn)為心電圖廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，急診造影顯示左主干嚴(yán)重狹窄，右冠存在慢性閉塞病變；還有患者心電圖V5——V6導(dǎo)聯(lián)ST段輕度壓低，T波輕度倒置，回旋支近端嚴(yán)重狹窄，右冠近端輕度狹窄。心肌損傷標(biāo)志物、超聲心動(dòng)圖、核素及冠脈CTA等可作為臨床癥狀不典型的患者的鑒別手段。
心肌損傷標(biāo)志物及其監(jiān)測(cè)時(shí)間
超聲心動(dòng)圖檢查可發(fā)現(xiàn)缺血時(shí)左心室射血分?jǐn)?shù)降低和心肌階段性運(yùn)動(dòng)減弱，甚至消失。超聲心動(dòng)圖可鑒別主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、主動(dòng)脈瓣狹窄、肥厚性心肌病、心包積液等疾病，64排螺旋CT在一定程度上可以幫助我們進(jìn)行篩查。
2、治療
STEMI治療
患者一旦被診斷為STEMI（發(fā)病12小時(shí)內(nèi)）應(yīng)立即接受再灌注治療。再灌注治療包括急診PCI和靜脈溶栓，目前大多數(shù)患者都接受急診PCI治療，其適應(yīng)癥如下：①ST段抬高和新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的AMI發(fā)病12小時(shí)內(nèi)，或超過(guò)12小時(shí)但缺血癥狀仍持續(xù)存在的患者；②STEMI合并心源性休克患者，年齡＜75歲，發(fā)病36小時(shí)內(nèi)，血運(yùn)重建可在休克發(fā)生18小時(shí)內(nèi)完成者，應(yīng)首選直接PCI治療；③有溶栓禁忌但又需要再灌注治療的患者；④溶栓治療失敗的患者；⑤嚴(yán)重心衰和（或）肺水腫（killip3級(jí)）且發(fā)病12小時(shí)以內(nèi)的AMI患者；⑥對(duì)發(fā)病超過(guò)12小時(shí)、伴有下列一項(xiàng)或以上者，也適合直接PCI：嚴(yán)重心衰、血流動(dòng)力學(xué)或心電活動(dòng)不穩(wěn)定、持續(xù)缺血癥狀。
靜脈溶栓治療包括：①即刻咀嚼阿司匹林300 mg；②氯吡格雷推薦劑量，≤75歲的患者首劑300 mg，＞75歲的患者首劑75 mg，繼之均以75 mg 1次/日，口服30天；③溶栓即刻靜脈推注5000單位肝素沖擊量；④靜脈滴注尿激酶150——200萬(wàn)U或rt-PA 50——100 mg；⑤溶栓結(jié)束4——12小時(shí)予以肝素或低分子肝素抗凝；⑥其他藥物治療，例如硝酸酯、β受體阻滯劑、他汀、血管轉(zhuǎn)化酶抑制劑等。
NSTE-ACS治療
治療NSTE-ACS患者前首先要對(duì)其進(jìn)行危險(xiǎn)分層，GRACE評(píng)分＞140屬于高?；颊?，應(yīng)盡早接受開通血管治療；＞108屬于中危患者，也應(yīng)積極的接受早期血運(yùn)重建治療。
低?；颊呖山邮芩幬锟寡“寤蚩鼓委??？寡“逯委煶０ǎ喊⑺酒チ质状?00 mg口服，隨后75——150 mg qd長(zhǎng)期口服；氯吡格雷首次300 mg，以后常規(guī)75 mg qd口服，9——12M；普拉格雷用于不能耐受氯吡格雷或替羅非班者，負(fù)荷劑量60 mg po，維持量10 mg qd，不宜用于卒中患者。
抗凝治療常用磺達(dá)肝葵鈉（I級(jí)推薦，A類證據(jù)）、依諾肝素鈉（I級(jí)推薦，B類證據(jù)）與肝素或其他低分子肝素（I級(jí)推薦，C類證據(jù)）?？鼓委煏?huì)帶來(lái)出血風(fēng)險(xiǎn)，因此治療常對(duì)患者進(jìn)行CRUSADE出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，出血高?；颊邞?yīng)謹(jǐn)慎進(jìn)行抗凝治療。
風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)
二、主動(dòng)脈夾層
主動(dòng)脈夾層是指主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂后血液進(jìn)入中膜，將內(nèi)膜和中膜分離的情況，多發(fā)于升主動(dòng)脈根部和主動(dòng)脈峽部。此類患者常有高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化病史，急性期可出現(xiàn)大量迅速致命的合并癥，慢性期被累及的主動(dòng)脈進(jìn)行性瘤樣擴(kuò)張，該病病情危重，預(yù)后很差，可在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)致死，死因是血管破裂或累及到重要器官（冠脈、頭臂動(dòng)脈或內(nèi)臟動(dòng)脈）。
1、診斷
臨床特征為突然胸骨后或心前區(qū)撕裂性劇痛或燒灼感，放射痛可達(dá)到腰背、骨盆、頭頸、上肢甚至下肢，且伴隨休克現(xiàn)象，但血壓仍較高，即使一度下降休克過(guò)后又復(fù)升高，癥狀持續(xù)而嚴(yán)重，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（舒張期吹風(fēng)樣雜音），脈搏波動(dòng)不對(duì)稱或減弱消失，累及心包時(shí)出現(xiàn)心包積液、心包填塞，累及頸動(dòng)脈時(shí)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如神志模糊、截癱、視力與大小便障礙等，壓迫腹腔動(dòng)脈時(shí)出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等。臨床上有DeBakey和Stanford兩種分型方法，但我們通常使用DeBakey分型：Ⅰ主動(dòng)脈夾層病變范圍自升主動(dòng)脈延伸至遠(yuǎn)側(cè)腹主動(dòng)脈；Ⅱ病變僅累及升主動(dòng)脈；Ⅲ病變累及降主動(dòng)脈及以遠(yuǎn)。
體格檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，部分病例主動(dòng)脈瓣區(qū)可聽到舒張期雜音或心包摩擦音。心電圖可能表現(xiàn)出長(zhǎng)期高血壓引起左室肥大、非特異性ST-T改變。夾層累及冠脈時(shí)出現(xiàn)心肌急性缺血甚至急性心梗改變，心包積血時(shí)可出現(xiàn)急性心包炎的改變。CT顯示內(nèi)膜鈣化內(nèi)移，撕裂內(nèi)膜瓣片表現(xiàn)為一略呈弧形的線性負(fù)性影，顯示為真腔與假腔，MRI易于顯示內(nèi)膜瓣片及其全貌，故綜合CT與MRI各自優(yōu)點(diǎn)可提高主動(dòng)脈夾層分離診斷的準(zhǔn)確性。高度懷疑主動(dòng)脈夾層的患者應(yīng)進(jìn)行加強(qiáng)CT檢查。
2、治療
主動(dòng)脈夾層患者應(yīng)積極的接受藥物治療。治療目標(biāo)是使收縮壓控制在100——120 mmHg，心律60——75次/min，這樣能有效穩(wěn)定或中止主動(dòng)脈夾層的繼續(xù)分離，使癥狀緩解，同時(shí)進(jìn)行止痛治療。Ⅰ、Ⅱ型適合進(jìn)行手術(shù)治療，Ⅲ型適合介入治療。主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫是一類特殊的主動(dòng)脈夾層，需要接受積極的藥物治療。
三、肺栓塞
肺栓塞（PE）為內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈主干或其分支動(dòng)脈，導(dǎo)致其所支配的肺組織供血中斷，肺循環(huán)障礙而引起的臨床病理生理綜合征。血栓多來(lái)自于下肢深經(jīng)靜脈及盆腔，少數(shù)來(lái)自右心室、右心房或上肢靜脈，臨床多表現(xiàn)為呼吸困難及胸部緊壓感。久病臥床、活動(dòng)較少、50——60歲、心肺疾患、腫瘤、外傷、妊娠和分娩、抗心磷脂抗體綜合癥、插管及介入手術(shù)等都是誘發(fā)因素。
1、診斷
輕度患者無(wú)癥狀，重度患者發(fā)生暈厥或猝死，典型癥狀為呼吸困難、胸痛、咯血，但多數(shù)患者癥狀不典型，臨床診斷較為困難?；颊唧w征為呼吸加快（＞20次/min）、心律增加（＞90次/min）、血壓下降及紫紺（少見），還可出現(xiàn)肺容積縮小、肺不張、肺動(dòng)脈高壓、右心衰竭、頸動(dòng)脈充盈和異常搏動(dòng)。血液檢查顯示D-二聚體升高，動(dòng)脈血?dú)獬Ｓ械脱跹Y、低碳酸血癥、肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差增大，可有乳酸脫氫酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、羥丁酸脫氫酶不同程度的升高，心電圖顯示右心負(fù)荷增加——S1Q3T3綜合征、肺型P波、胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置等，胸片出現(xiàn)肺紋理減少、楔形梗死陰影、肺動(dòng)脈段膨隆及右心室擴(kuò)大。增強(qiáng)CT、增強(qiáng)螺旋CT和電子束CT對(duì)肺動(dòng)脈栓塞敏感性與特異性可達(dá)95%，為本病臨床一線篩查方法，診斷率最高。肺動(dòng)脈造影是診斷肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)，最有價(jià)值的征象是動(dòng)脈充盈缺損、肺動(dòng)脈分支完全堵塞（截?cái)喱F(xiàn)象）、肺野無(wú)血流灌注、肺動(dòng)脈分支充盈和排空延遲。對(duì)下肢和盆腔深靜脈檢查（超聲及CT檢查）也有助于明確臨床診斷。
2、治療
肺栓塞患者可分為低、中、高三個(gè)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，高?；颊哐鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需積極溶栓或進(jìn)行外科手術(shù)取栓，中危患者可發(fā)生右心功能不全、行溶栓或抗凝治療，低?；颊咝锌鼓委?。急性肺栓塞（＜2周）行抗凝、溶栓或取栓治療，亞急性肺栓塞（2周——3月）行抗凝治療，慢性肺栓塞（3——6月）考慮肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。溶栓治療方面借鑒2012年第九次美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)抗血栓形成療法共識(shí)的意見，多采用UK（負(fù)荷量4400 IU/kg，繼以2200 IU/kg，12小時(shí)）或rt-PA（100 mg/2h）治療。對(duì)于下肢靜脈仍有大量血栓的高?；颊撸刹捎孟虑混o脈濾器植入術(shù)治療。
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