告知患者壞消息對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō)是一件非常重要的事情，同樣，對(duì)于患者來(lái)說(shuō)也十分重要，采取系統(tǒng)化、個(gè)人化的傳遞壞消息方式，能夠提高醫(yī)生溝通時(shí)的自信與減輕患者的痛苦。然而，大多數(shù)醫(yī)生缺乏正規(guī)的培訓(xùn)--如何與患者溝通以告知壞消息。

    那么，我們看看美國(guó)家庭醫(yī)師學(xué)會(huì)（American Academy of Family Physicians）是如何做到高效地系統(tǒng)化、個(gè)人化的傳遞壞消息給患者。

    如何準(zhǔn)備告知？

    首先，你要充分討論告知的內(nèi)容與準(zhǔn)備好一個(gè)合適的環(huán)境用于溝通。雖然有時(shí)告知壞消息沒(méi)有理想的環(huán)境，例如在急診室，但是如果可能，在溝通前最好要充分討論告知的內(nèi)容，盡量處于一個(gè)安靜、可以保護(hù)隱私、不被打斷溝通的環(huán)境下。在這樣的環(huán)境下，你應(yīng)該詢(xún)問(wèn)患者或患者家屬是否能夠理解你告知的內(nèi)容；判斷患者是否有認(rèn)知障礙；患者是否正處于極度痛苦之中；患者及家屬是否情緒不穩(wěn)定而難以承受你將要告知的內(nèi)容。如果患者缺乏認(rèn)知能力，一定要確?；颊叩奈新蓭熢趫?chǎng)。有時(shí)，如果患者有特殊的宗教文化信仰背景，溝通時(shí)你也要考慮在內(nèi)。

    溝通方式的選擇對(duì)于患者及家屬的接受程度有著極其重要的影響，壞消息告知過(guò)程的主要注意點(diǎn)包括：溝通時(shí)你的態(tài)度要顯露出同情與真誠(chéng)，而不是冷漠；表達(dá)信息時(shí)一定要清楚達(dá)意，并保護(hù)隱私；患者及家屬對(duì)疾病的理解程度也非常重要；一定要回顧患者的疾病史，確?？梢蕴峁┙o患者及家屬接下來(lái)治療方案選擇的信息。

    如何告知？

    當(dāng)告知患者時(shí)，你可以選擇面對(duì)患者，語(yǔ)速不要太快，清晰的表達(dá)對(duì)于患者聽(tīng)清問(wèn)題非常重要，同時(shí)患者也能看到你面部表情變化及嘴唇運(yùn)動(dòng)，這樣更有益于溝通。接下來(lái)就可以按照以下系統(tǒng)化的六個(gè)步驟進(jìn)行告知：

    第一步，弄明白患者想要知道什么；你可以以提問(wèn)開(kāi)始，例如問(wèn)患者對(duì)目前病情了解有多少？這樣的提問(wèn)能夠使你更好的了解患者認(rèn)知能力，也能夠讓你知道患者對(duì)他們病情了解的程度。根據(jù)患者的反應(yīng)，你可以提供給患者的相應(yīng)簡(jiǎn)病史，這樣你與患者就可以對(duì)目前病情有共同的認(rèn)識(shí)源。

    第二步，傳遞一些警告性的暗示語(yǔ)；傳遞暗示語(yǔ)的目的是讓患者及家屬準(zhǔn)備好，你將要告知他們壞消息，例如你可以這樣說(shuō)：“非常抱歉，我有一個(gè)壞消息要告知你們”, 然后停頓一會(huì)兒，在停頓期間，房間里要保持安靜。實(shí)際上，這就已經(jīng)告知了患者及家屬不好的疾病診斷結(jié)果，但是這時(shí)他們的情緒反應(yīng)還沒(méi)有跟上，不會(huì)爆發(fā)出來(lái)。

    第三步，用簡(jiǎn)潔易懂的語(yǔ)言告知消息與診斷結(jié)果；避免使用醫(yī)療術(shù)語(yǔ)，減少患者對(duì)疾病誤解的可能性，例如可以使用“晚期癌癥”代替“分期較晚”.注意在談話(huà)期間一旦你告知了患者這些話(huà)語(yǔ)，患者也許就再也聽(tīng)不到你講的任何信息。

    第四步，安靜與凝聽(tīng)患者；當(dāng)患者聽(tīng)到最終結(jié)果時(shí)，他們可能正處于游離狀態(tài)，任何話(huà)語(yǔ)都聽(tīng)不見(jiàn)。這時(shí)你就要安靜地等患者做出下一步反應(yīng)，避免任何帶有感情的談話(huà)，對(duì)于患者來(lái)說(shuō)十秒鐘的安靜似乎就會(huì)像是一個(gè)永恒。如果在一段安靜過(guò)后，患者沒(méi)有任何反應(yīng)，你可以試探性的用柔和的聲音詢(xún)問(wèn)，“告訴我，你怎么想的？”做好應(yīng)對(duì)患者可能表達(dá)出憤怒、恐懼、痛苦、悲傷或其他像否認(rèn)、責(zé)備感情的準(zhǔn)備，這時(shí)你要真誠(chéng)的與患者對(duì)話(huà)，用移情的方式，例如安慰道“你一定嚇壞了”,或者“你一定被這個(gè)消息給嚇著了”,“醫(yī)生一定會(huì)跟你塊兒面對(duì)疾病”,避免武斷的對(duì)話(huà)例如：“我知道你現(xiàn)在的心情”,除非你真的也遭遇過(guò)這種情況。有時(shí)甚至你說(shuō)“我現(xiàn)在幾乎也不知道該說(shuō)什么好”來(lái)表達(dá)你內(nèi)心的同情，也是非常好的溝通方式。千萬(wàn)不要在這時(shí)與患者爭(zhēng)執(zhí)或批判某位醫(yī)療同行的治療或診斷過(guò)程，因?yàn)檫@會(huì)使溝通變得非常糟糕。

    第五步，如果必要，提供一些更多的信息；許多時(shí)候，患者在得知自己的病情后，能夠記住的信息非常的少，所以不要一次過(guò)多的給予太多信息。近乎80%的患者能夠完全接受他們的疾病診斷與預(yù)后情況，這也意味著，有20%的患者并不希望完全知道自己的病情在患病以后，這就要根據(jù)患者的節(jié)奏，像剝洋蔥一樣，一層層的告知患者及家屬。在這過(guò)程要注意，要讓患者對(duì)自己病情預(yù)后有一個(gè)切實(shí)際的期望值，不要給予錯(cuò)誤與相信奇跡發(fā)生的希望，因?yàn)橐坏┗颊邲](méi)有達(dá)到過(guò)于希望的預(yù)后結(jié)果，當(dāng)死亡將近時(shí)他們會(huì)有一種背叛的感覺(jué)。你可以這樣說(shuō)，“我們希望最好的結(jié)果，但是做最最壞準(zhǔn)備的打算”.假如患者家屬要求你不要告知真實(shí)診斷情況給予患者，這時(shí)你對(duì)于患者的責(zé)任是什么？ 你可以簡(jiǎn)單的詢(xún)問(wèn)患者，“你想對(duì)自己的疾病知道多少？”,如果他們的回答是“告知我的孩子或丈夫”,那么答案是非常清楚的，他們并不想知道診斷結(jié)果，但也要與患者家屬交代清楚，我按照患者的意愿告知病情。如果患者本人要求知道真相，你也不應(yīng)該向他們隱瞞他們想知道的信息。

    第六步，制定后續(xù)治療計(jì)劃；不要讓你的患者有被放棄的感覺(jué)，當(dāng)患者及家屬?gòu)母嬷獕南⒑蟮膫粗蟹磻?yīng)過(guò)來(lái)時(shí)，他們就會(huì)思考并詢(xún)問(wèn)下一步處理方案。約定一個(gè)時(shí)間再進(jìn)行討論，鼓勵(lì)他們回應(yīng)你已經(jīng)做好了充分接受的準(zhǔn)備，避免做出一些客套的陳述，例如說(shuō)“對(duì)于這種疾病，我們也無(wú)能為力”,因?yàn)槟阋苍S無(wú)法救治患者的疾病，但是你換一種表達(dá)方式卻可以安慰與鼓勵(lì)患者。評(píng)估患者的心理活動(dòng)，排除他們有做出自我傷害或**的可能性，可以推薦患者看一些積極網(wǎng)站，找一些積極的例子告訴患者，讓他們知道還有一些跟他們一樣的患者，但是卻非常樂(lè)觀(guān)的生活著。試探患者的患病后的治療目標(biāo)，嘗試著在一定程度上滿(mǎn)足他們，如果他們目標(biāo)就是獲得高質(zhì)量的生活在患病后，那么就請(qǐng)姑息治療。最后，千萬(wàn)不要忽略患者看護(hù)人的心理健康，因?yàn)樵谡疹櫥颊邥r(shí)很多年老的伴侶心理承受壓力過(guò)大而去世。

    參考資料：

    1、Jerry L. OLD, MD. Communicating bad news to your patients. American Academy of Family Physicians.

    2、Kaplowita SA et al. Cancer patients' desires for communication of prognosis ***rmation. Health Commun.

    3、Schula R, et al. Caregiving as a risk factor for mortality: the care giver health effects study. JAMA.