EuroPCR2015大會(huì)上公布的DANAMI-3 PRIMULTI試驗(yàn)再次肯定了多支血管病變的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）進(jìn)行完全血運(yùn)重建優(yōu)于部分血運(yùn)重建（僅處理梗死相關(guān)動(dòng)脈[IRA]）。在丹麥DANAMI-3 PRIMULTI中，研究者對(duì)完全血運(yùn)重建（根據(jù)住院指標(biāo)分期，血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)作指導(dǎo)）患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)2年后主要終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)降低44%（P=0.004），包括全因死亡、再梗死或再缺血所致的血運(yùn)重建。

    Thomas Engstr?m（丹麥哥本哈根大學(xué)）表示，研究納入600余例患者，相對(duì)于更為保守的療法，該治療能使患者再次血運(yùn)重建（其中40%為緊急血運(yùn)重建）風(fēng)險(xiǎn)降低66%（P<0.001）。兩種療法中的全因死亡率與非致死性心梗不存在顯著差異。數(shù)據(jù)顯示，更廣泛PCI可能對(duì)經(jīng)選擇患者最有效，完全血運(yùn)重建對(duì)三支血管病變患者終點(diǎn)事件的效果更為明顯。

    他指出，該發(fā)現(xiàn)與近期多項(xiàng)隨機(jī)STEMI試驗(yàn)結(jié)果一致。PRAMI試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，完全血運(yùn)重建組心臟性死亡、非致死性心梗或難治性心絞痛風(fēng)險(xiǎn)比IRA單純PCI組降低65%（P<0.001）。CVLPRIT試驗(yàn)也顯示試驗(yàn)組總死亡率、再梗死、新發(fā)心衰或再次血運(yùn)重建風(fēng)險(xiǎn)降低55%.

    雖然這些研究結(jié)果形成鮮明對(duì)比，但2014歐洲指南仍支持無(wú)休克或持續(xù)缺血的STEMI患者行IRA單純PCI.指南顯示，當(dāng)多支血管病變的STEMI患者在PCI術(shù)后數(shù)天或數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)癥狀或缺血時(shí)，應(yīng)考慮在非IRA病變部位行分期血運(yùn)重建，.

    在IRA單純PCI組（313例）與完全血運(yùn)重建組（314例）中，1/3患有三支血管病變，1/3有既往心梗史，1/4存在近端左前降支冠脈狹窄。患者的其他基線特征相似（最終出院率相似）。兩組患者并發(fā)癥無(wú)明顯差異，圍術(shù)期心梗、卒中、嚴(yán)重出血與造影劑腎病的發(fā)生率均較低。研究者隨訪27個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，IRA單純PCI組主要終點(diǎn)發(fā)生率為22%,完全血運(yùn)重建組為13%.

    Engstr?m觀察發(fā)現(xiàn)，發(fā)生病變的冠脈血管數(shù)與隨機(jī)治療組間存在明顯的相互作用（P=0.046）。在雙支血管病變患者中，兩組主要終點(diǎn)無(wú)明顯差異（P=0.3）；而在三支血管病變患者中，完全血運(yùn)重建組主要終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)比IRA單純PCI組降低67%（P=0.001）。他指出，已知多支血管病變但未進(jìn)行分期完全血運(yùn)重建的患者行血運(yùn)重建時(shí)治療胸痛的有效性增加。

    研究者原以為是試驗(yàn)設(shè)置中存在固有偏差，但兩組患者的心絞痛減輕情況與心絞痛等級(jí)相似，而且因疑似心絞痛再住院率相同，其中1/4住院患者行再次血運(yùn)重建。

    Rosli Mohd Ali（馬來(lái)西亞國(guó)家心臟中心）質(zhì)疑試驗(yàn)入選患者是否存在選擇性偏差，因?yàn)獒t(yī)生完全憑主觀判斷決定患者是否合適，而不考慮造影多支血管病變嚴(yán)重程度與病變復(fù)雜性。

    Engstr?m表示，目前幾乎沒(méi)有證據(jù)顯示存在選擇性偏差及或招募緩慢的跡象。例如，PRAMI的招募時(shí)間是DANAMI 3的兩倍，但入選患者數(shù)量?jī)H為DANAMI 3的2/3,CVLPRIT中的差異甚至更大。但研究者也表示完全血運(yùn)重建的手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)、需要更多支架及造影劑，這會(huì)使經(jīng)濟(jì)成本升高。

    編譯自：Steve Stiles. DANAMI-3 Supports FFR-Based STEMI Complete Revascularization. Medscape. May 22, 2015