動(dòng)脈夾層是卒中、尤其是青年卒中的重要病因。有大型研究的數(shù)據(jù)顯示，頸部血管夾層約占青年卒中病因的15.4%.頸內(nèi)動(dòng)脈及椎動(dòng)脈夾層的年發(fā)生率約為2.6 /10 萬(wàn)。腦動(dòng)脈夾層（CAD）的診斷需依靠臨床表現(xiàn)和影像學(xué)共同診斷，本文將主要復(fù)習(xí)CAD 的影像學(xué)診斷。

    動(dòng)脈夾層的病理生理

    血管夾層是由于血管壁內(nèi)膜撕裂，血液進(jìn)入血管壁，向頭向延伸，血液使血管壁各層之間分開，從而在血管壁內(nèi)形成腔或血栓而形成的。夾層通常累及內(nèi)皮下層，還可累及中膜甚至外膜。根據(jù)壁內(nèi)血腫大小不同，壁內(nèi)血腫可導(dǎo)致管腔輕度狹窄、影響血流動(dòng)力學(xué)的中重度狹窄、甚至閉塞。當(dāng)夾層造成頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞時(shí)，動(dòng)脈可能在急性期過(guò)后通過(guò)真腔或假腔（夾層內(nèi)膜和殘留肌層之間的腔）再通；當(dāng)血管壁的深層受累時(shí)，動(dòng)脈夾層可能導(dǎo)致血管擴(kuò)張、形成假性動(dòng)脈瘤。假性動(dòng)脈瘤若延伸至顱內(nèi)則可能造成致命的蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）；CAD 會(huì)導(dǎo)致同側(cè)腦或視網(wǎng)膜動(dòng)脈缺血事件，其原因可能是動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞（內(nèi)皮下血栓形成性物質(zhì)脫落所致）或腦灌注不足（受累動(dòng)脈管腔高度狹窄或閉塞所致）。

    相比顱內(nèi)段動(dòng)脈，顱外段動(dòng)脈更易發(fā)生夾層。顱外段血管中，頸內(nèi)動(dòng)脈較椎動(dòng)脈發(fā)生夾層的可能性更大，其中，頸內(nèi)動(dòng)脈在頸動(dòng)脈竇遠(yuǎn)端2 ——3 cm 處最易發(fā)生夾層。夾層向遠(yuǎn)端延伸的長(zhǎng)度一般不超過(guò)入顱處；椎動(dòng)脈在其V2 段、V3 段最易發(fā)生夾層。顱內(nèi)血管夾層最常見(jiàn)部位為頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段（鞍上區(qū)更常見(jiàn)）、大腦中動(dòng)脈主干和椎動(dòng)脈顱內(nèi)段。

    多普勒超聲

    顱外多普勒超聲可檢測(cè)到夾層動(dòng)脈中血流增快或阻力增高、探及漂浮在管腔中內(nèi)膜片、發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈管腔在起始端以遠(yuǎn)之后變細(xì)；彩色多普勒超聲可觀察血管壁，壁內(nèi)血腫可表現(xiàn)為血管增厚，伴低回聲信號(hào)，還可見(jiàn)到真腔及假腔、內(nèi)膜片、逐漸變細(xì)的狹窄管腔等；經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）可見(jiàn)夾層遠(yuǎn)端的頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段及大腦中動(dòng)脈或椎動(dòng)脈血流速度減慢甚至無(wú)血流，還可能見(jiàn)到微栓子信號(hào)。對(duì)造成缺血的頸內(nèi)動(dòng)脈夾層，彩色多普勒超聲檢測(cè)的靈敏度為95% —— 96% ;對(duì)不造成缺血事件的頸內(nèi)動(dòng)脈夾層，靈敏度為71% .彩色多普勒超聲對(duì)于顱外椎動(dòng)脈夾層檢測(cè)的靈敏度為75% .由于V2 段遠(yuǎn)端和V3 段通常探測(cè)不理想，常需要根據(jù)間接征象來(lái)診斷，包括無(wú)血流、高阻血流，近端血流速度減慢，對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈血流代償性增快等。超聲對(duì)夾層的診斷具有一定局限性，如易受操作者經(jīng)驗(yàn)影響、對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化和夾層辨別有限，容易將不全狹窄過(guò)度診斷為閉塞，不能準(zhǔn)確評(píng)價(jià)顱內(nèi)段頸內(nèi)動(dòng)脈或椎動(dòng)脈等。超聲的優(yōu)點(diǎn)在于方便快捷，故超聲一般只用于篩查或隨訪評(píng)估，需多結(jié)合其他影像學(xué)手段。

    CT 血管造影（CTA）

    與數(shù)字減影血管造影（DSA）相比，CTA 檢測(cè)椎動(dòng)脈夾層的敏感度和特異度分別為100% 和98%.另有研究比較CTA 及磁共振成像（MRI）或磁共振血管造影（MRA），結(jié)果表明二者對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈夾層的診斷準(zhǔn)確性相似，但CTA 對(duì)椎動(dòng)脈夾層的診斷更好。CTA 的軸位上可見(jiàn)動(dòng)脈管腔偏心狹窄，管壁新月形增厚及環(huán)形強(qiáng)化，即所謂“靶征”.其他發(fā)現(xiàn)包括動(dòng)脈狹窄、閉塞、夾層動(dòng)脈瘤、管壁增厚。頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞通常為逐漸變細(xì)后閉塞，而椎動(dòng)脈閉塞在形態(tài)上通常更突然。

    MRI與MRA

    與DSA 相比，MRI 或MRA 診斷頸內(nèi)動(dòng)脈夾層的敏感度為87% ——99% ,診斷椎動(dòng)脈夾層的敏感度約為60% .MRI 上可看到腦缺血相關(guān)的異常信號(hào)，也可看到血管管壁或管腔的異常。

    含DWI 及ADC 相的MRI 可提供有關(guān)腦缺血病灶的信息。頸內(nèi)動(dòng)脈夾層的患者中55%有缺血性腦梗死，椎動(dòng)脈夾層的患者中72%有缺血性腦梗死（圖1a ——c）。另外，在MRI 上可能觀察到血管管壁及管腔內(nèi)的異常。壁內(nèi)血腫的信號(hào)取決于血紅蛋白產(chǎn)物的磁效應(yīng)。在急性期和慢性期，血腫常和周圍結(jié)構(gòu)等信號(hào)，而在7 d 至2 個(gè)月的亞急性期間，血腫在T1 上通常為高信號(hào)。T1 壓脂相上，亞急性血腫最易發(fā)現(xiàn)，其特征性的表現(xiàn)為半月形的高信號(hào)影環(huán)繞偏心血管流空影。在6 —— 12 個(gè)月后，管壁內(nèi)血腫就會(huì)變?yōu)榈刃盘?hào)。另外，MRI 周圍上可能可見(jiàn)到動(dòng)脈外徑增加，管腔偏心性狹窄。普通MRI 的缺點(diǎn)是難于區(qū)別管壁內(nèi)血腫和管腔內(nèi)血栓。而近年興起的高分辨核磁成像對(duì)血管壁及其周圍結(jié)構(gòu)的辨別更好，可能更好地發(fā)現(xiàn)管腔偏心狹窄或閉塞，管壁內(nèi)血腫或血栓，內(nèi)膜片，且強(qiáng)化可能區(qū)分管壁內(nèi)血腫和血栓：血栓可被強(qiáng)化，而管壁內(nèi)血腫無(wú)強(qiáng)化效應(yīng)（圖2a ——c）。

    注：a——c:MRI T2示雙側(cè)小腦半球、顳葉、枕葉、丘腦多發(fā)斑片狀或大片T2高信號(hào)；d——e:CE-MRA示雙側(cè)大腦后動(dòng)脈P2后未見(jiàn)顯影（黑箭頭）；f:DSA示左側(cè)椎動(dòng)脈入顱段可見(jiàn)長(zhǎng)約6mm波紋狀充盈缺損（黑箭頭；動(dòng)態(tài)顯影該段可見(jiàn)活瓣征，提示漂浮之內(nèi)膜或血栓），雙側(cè)大腦后動(dòng)脈P2段閉塞（白箭頭）；g:左側(cè)椎動(dòng)脈斜位造影示小腦后下動(dòng)脈閉塞之殘段（黑箭頭）及大腦后動(dòng)脈P2段閉塞（白箭頭）

    注：a:矢狀位T1加權(quán)高分辨MRI可見(jiàn)高信號(hào)環(huán)（箭頭），提示管壁內(nèi)血腫。b——c:T2加權(quán)像及質(zhì)子密度加權(quán)成像上可見(jiàn)內(nèi)膜片（箭頭）；d——e:TOF-MRA及TOF-MRA源圖像示左側(cè)大腦中動(dòng)脈的“雙腔征”及內(nèi)膜片（箭頭），提示夾層；f——g:分別是d和e的局部放大圖

    圖2 MRI影像學(xué)表現(xiàn)（左側(cè)內(nèi)囊后肢新發(fā)梗死灶）

    3D-TOF MRA 可檢測(cè)到狹窄、閉塞或夾層動(dòng)脈瘤，其診斷頸內(nèi)動(dòng)脈夾層的敏感度和特異度分別為95%及99% ,診斷椎動(dòng)脈夾層的敏感度只有20%（圖1d ——e,圖2d ——g）。由于MRI 可在軸位上顯示壁內(nèi)血腫，結(jié)合MRA 則可顯示血管狹窄或閉塞，且為無(wú)創(chuàng)的檢查手段，歐洲神經(jīng)病學(xué)協(xié)會(huì)指南推薦在動(dòng)脈夾層的診斷中首先使用MRI 或MRA,取代傳統(tǒng)的血管造影。但MRA 的缺點(diǎn)是可能會(huì)夸大血管狹窄的程度（包括直徑和長(zhǎng)度）。

    DSA

    DSA 一直以來(lái)被作為動(dòng)脈夾層診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。和其他技術(shù)相比，DSA 的優(yōu)勢(shì)在于可以準(zhǔn)確確定腔內(nèi)是否有血栓形成，并且在明顯狹窄或閉塞的患者中可評(píng)價(jià)同側(cè)循環(huán)。但DSA 有其局限性，即動(dòng)脈壁的厚度及外形不可見(jiàn)。DSA 最常見(jiàn)的發(fā)現(xiàn)是線樣征，指從頸動(dòng)脈竇以遠(yuǎn)的、長(zhǎng)的、逐漸變細(xì)的狹窄，通常為偏心且不規(guī)則。其他發(fā)現(xiàn)還包括線征及珍珠征（指管腔局灶性狹窄，遠(yuǎn)端擴(kuò)張為夾層動(dòng)脈瘤），火焰征（指管腔逐漸變細(xì)至閉塞），夾層動(dòng)脈瘤，管腔內(nèi)血栓形成，血管串珠樣狹窄（通常提示存在纖維及營(yíng)養(yǎng)不良或其他血管?。?。內(nèi)膜片及相應(yīng)的雙腔較少見(jiàn)，僅見(jiàn)于不到10%的患者（圖1f ——g）。

    總結(jié)

    歐洲神經(jīng)病學(xué)協(xié)會(huì)指南推薦首選MRI 或MRA來(lái)診斷CAD.目前我國(guó)尚無(wú)大型臨床研究總結(jié)或指南指導(dǎo)CAD 的影像學(xué)診斷。筆者建議，如果懷疑患者有顱內(nèi)外血管夾層，首先行頭顱MRI 及頭頸部的MRA.MRI 可提供梗死的部位以及供血血管的截面，軸位壓脂相見(jiàn)血管壁內(nèi)血腫則支持動(dòng)脈夾層的診斷；頭頸部MRA 則可顯示血管狹窄、閉塞或擴(kuò)張。若MRI 及MRA 即可明確動(dòng)脈夾層，無(wú)需介入治療時(shí)可予內(nèi)科治療；若核磁無(wú)法明確診斷、需進(jìn)一步明確診斷、或需介入治療，可進(jìn)一步行頭頸部CTA 或DSA.對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的操作者，顱外動(dòng)脈多普勒超聲及TCD 可協(xié)助篩查夾層。