圖3  各種類型慢性肺曲霉菌病患者的掃描。（A）單純曲霉腫；（B）慢性空洞型肺曲霉菌病；（C）慢性纖維化性肺曲霉菌??；（D）曲霉菌結(jié)節(jié)。

    曲霉菌結(jié)節(jié)

    曲霉菌結(jié)節(jié)經(jīng)常偶見于CT掃描中，其臨床重要性主要在于其與惡性肺病變相似（圖3）。因此，通常在切除活檢后才能診斷為曲霉菌結(jié)節(jié)。目前尚不清楚無癥狀時(shí)是否需進(jìn)行治療；系列低劑量/有限CT掃描可行。

    慢性肺曲霉菌病管理

    由于CPA經(jīng)常與一些其它疾病共存，如導(dǎo)致肺儲備功能降低的COPD或與合并感染NTM等，因此對CPA患者的管理通常較復(fù)雜?；颊叩幕€健康狀況損傷嚴(yán)重。治療CPA的目的是改善癥狀，阻止或限制咯血，并預(yù)防纖維化的形成。

    唑類是初始治療選擇。由于成本低廉，伊曲康唑通常是首選，其次是伏立康唑和泊沙康唑。一些病例表明，患者對伏立康唑和泊沙康唑的應(yīng)答率超過50%.最近，泊沙康唑被認(rèn)為有效治療CPA,包括一部分對其它唑類治療失敗的患者。一項(xiàng)使用唑類治療，采用喬治問卷評估健康狀況的縱向研究顯示，約40%的患者在3個(gè)月內(nèi)病情改善，在6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)，患者改善的比例達(dá)50%左右。使用同一抗真菌藥治療1年的患者，使用泊沙康唑效果較好，其次是伏立康唑。但有較高比例的患者使用伊曲康唑病情惡化，可能與其副作用相關(guān)。

    不同的CPA可能需要不同的治療方法。使用伏立康唑治療6-12個(gè)月的前瞻性研究顯示，SAIA和CCPA患者對治療的反應(yīng)不同。雖然臨床反應(yīng)相似，但41%的CCPA患者全部或部分影像學(xué)改善，而79%的SAIA患者影像學(xué)改善，SAIA患者的血清學(xué)反應(yīng)更常見。Cadranel等推測，這可能是由SAIA的侵襲特點(diǎn)產(chǎn)生的，可使真菌生物更易暴露于抗真菌藥物下，而CCPA存在于空腔中，抗真菌藥物不易滲透。因此，SAIA患者較CCPA患者治療療程可能縮短。與其相反，Tsubura研究顯示，伊曲康唑在真菌球內(nèi)可達(dá)充分的治療濃度。若治療中斷，CCPA的復(fù)發(fā)常見。對已形成顯著纖維化（慢性纖維化肺曲霉菌?。┗颊叩膬?yōu)化管理，目前尚無定論，當(dāng)抗真菌藥可能應(yīng)該繼續(xù)使用，以防止進(jìn)一步的肺損傷。

    大多CPA患者都應(yīng)長期用藥，但副作用可能成為限制其使用的要點(diǎn)之一。唑類可導(dǎo)致肝臟毒性和神經(jīng)病變，伊曲康唑可引起血管神經(jīng)性水腫，高血壓和心臟衰竭，伏立康唑可能與光敏性相關(guān)。在罹患皮疹的情況下使用伏立康唑，可能會產(chǎn)生癌前病變。對伊曲康唑或伏立康唑不耐受或治療失敗的患者而言，泊沙康唑是治療的替代選擇。泊沙康唑是一種懸浮液制劑。但是目前已研發(fā)出片劑，其具有較好的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，患者只需一天服用一次，且對飲食無特殊要求。

    發(fā)展為耐藥是長期抗真菌治療的一個(gè)重要并發(fā)癥。由于真菌培養(yǎng)的靈敏度較低，因此不常使用靈敏度的測定。但呼吸道樣本的分子學(xué)檢測顯示，50%的患者耐藥。有耐藥菌株的患者對治療反應(yīng)較差，高的預(yù)后不良可能是提示存在未檢測的耐藥菌。使用分子方法檢測呼吸道樣本中的耐藥突變可能有助于指導(dǎo)未來的治療決策。

    對唑類治療不耐受或治療失敗的患者，可注射靜脈棘白菌素或兩性霉素B.來自于日本的一項(xiàng)研究顯示，米卡芬凈與伏立康唑同樣有效。通常療程為3-4周，根據(jù)臨床反應(yīng)可重復(fù)。兩個(gè)療程中可使用唑類藥物進(jìn)行維持治療。由于無吸入性兩性霉素B療效的相關(guān)數(shù)據(jù)并且可能引起支氣管痙攣，不推薦使用吸入性兩性霉素B.干擾素介導(dǎo)的免疫反應(yīng)受損的患者，當(dāng)唑類治療失敗時(shí)，使用干擾素治療可獲益。

    呼吸道儲存功能充足的伴局部病變的單純曲霉腫或復(fù)雜曲霉腫患者可行手術(shù)治療，雖然此種病例較少。單純曲霉腫較復(fù)雜曲霉腫的手術(shù)結(jié)果較好。肺葉切除術(shù)是最常見的手術(shù)方法。部分患者可行胸腔鏡術(shù)，這可減少住院天數(shù)；但由于胸腔粘連，可能需要完全開胸。

    雖然尚無充分研究，但術(shù)前和術(shù)后抗真菌治療仍常規(guī)用于單純曲霉腫患者。使用的理由是防止手術(shù)過程中真菌擴(kuò)散至胸膜腔中，導(dǎo)致曲霉菌性膿胸。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)容物溢出，推薦術(shù)后進(jìn)行12周的抗真菌治療。此外，可使用兩性霉素 B 或 2% 的?；橇_定沖洗胸腔，雖然其療效尚未得到證實(shí)。研究發(fā)現(xiàn)，?；橇_定在體外能有效殺滅所有從曲霉腫手術(shù)中分離出的曲霉菌，其可用于術(shù)中胸腔的預(yù)防性沖洗。CPA復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)為25%,可能是由于潛在的肺部疾病和遺傳易感性合并所致。

    不幸的是，抗真菌治療停止后，CPA 復(fù)發(fā)較常見，尤其是超過一葉受累的患者。因此，CPA的治療目標(biāo)不是治愈，而是長期控制。CPA的死亡率較高，一項(xiàng)回顧性分析顯示，27%的患者在30月時(shí)死亡，另外一項(xiàng)研究顯示，50%的患者在5年后死亡。兩項(xiàng)研究顯示，低體重是一項(xiàng)重要的死亡預(yù)測因子。