“我們不占領(lǐng)就被別人占領(lǐng)”;“搶占高地”是公立醫(yī)院擴(kuò)張的第一需要，所以大醫(yī)院很愿意舉辦醫(yī)聯(lián)體。11月22日，廣東省衛(wèi)計(jì)委巡視員廖新波在第三屆基層衛(wèi)生大會(huì)上再次闡述他對(duì)醫(yī)聯(lián)體的觀點(diǎn)：大醫(yī)院門庭若市、小醫(yī)院門可羅雀的現(xiàn)狀，休想靠建立醫(yī)聯(lián)體來(lái)解決。

    【現(xiàn)狀】醫(yī)聯(lián)體最大受益者仍是主體大醫(yī)院

    “且不說(shuō)各地的**財(cái)政如何解決區(qū)域醫(yī)療投入水平的差異，也不說(shuō)社會(huì)醫(yī)療保障給投保人的報(bào)銷有多少，就單體醫(yī)院而言，每個(gè)醫(yī)院的水平和文化都有差異，甚至有些差異還不小，為何還要聯(lián)合？歸根結(jié)底，這是當(dāng)前**限制公立醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張所衍生的一種行動(dòng)。雖然，這種聯(lián)合受到各方贊譽(yù)，但不可否認(rèn)的是，每個(gè)醫(yī)聯(lián)體最大的受益者是主體大醫(yī)院，很多被聯(lián)合的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基底被抽空了，被壟斷了！”廖新波說(shuō)。

    一向言辭犀利的廖新波稱，頂層政策設(shè)計(jì)的不完整和碎片化，造成**意志與醫(yī)院行為的脫離，各級(jí)醫(yī)院在模糊的政策指導(dǎo)下越來(lái)越模糊！最終，“大醫(yī)院門庭若市，小醫(yī)院門可羅雀”無(wú)法靠醫(yī)聯(lián)體來(lái)解決。

    有調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，72%的受訪者表示曾在社區(qū)醫(yī)院就診過(guò)，28%的受訪者從未在社區(qū)醫(yī)院就診；只有一半的被調(diào)查者患上感冒等小病會(huì)首選社區(qū)醫(yī)院，近四成患者仍然會(huì)選擇二級(jí)醫(yī)院甚至三級(jí)醫(yī)院；在社區(qū)醫(yī)院看過(guò)病的28.2%的受訪者對(duì)醫(yī)生水平不太滿意，另有7.1%的受訪者表示非常不滿意。

    造成這種結(jié)果的原因有：超六成的受訪者對(duì)社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備、技術(shù)不太滿意或非常不滿意；過(guò)半的受訪者對(duì)社區(qū)醫(yī)院藥品種類不滿意，這足見在一些老百姓的傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)和觀念中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)仍然未能擺脫落后的帽子。調(diào)查同時(shí)發(fā)現(xiàn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心由于受到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品種類限制，一些常用藥在社區(qū)醫(yī)院的藥房根本拿不到，盡管各地不斷增加基本藥物補(bǔ)充目錄集中采購(gòu)，但基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)品種總數(shù)仍然只有三甲醫(yī)院的一半。廖新波說(shuō)，如此明顯的差距成為許多患者不愿向下轉(zhuǎn)診的重要原因。

    【疑問(wèn)】一旦共享醫(yī)療資源，公立醫(yī)院舉辦醫(yī)聯(lián)體的積極性還有嗎？

    假設(shè)醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院內(nèi)共享所有醫(yī)療資源，公立醫(yī)院舉辦醫(yī)聯(lián)體還會(huì)這么積極嗎？對(duì)此，廖新波認(rèn)為，從醫(yī)院的角度講，其實(shí)并不愿放棄手中的“優(yōu)質(zhì)”患者，接收那些沒(méi)有什么“油水”的普通患者；從整個(gè)鏈條來(lái)看，醫(yī)聯(lián)體受益最多的是三級(jí)醫(yī)院，損失最多的是二級(jí)醫(yī)院；從一個(gè)治療周期來(lái)看，主要的費(fèi)用支出在前期的檢查、手術(shù)和治療，后期所謂的延續(xù)性和康復(fù)性治療對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)沒(méi)有多大的利潤(rùn)可圖；從市場(chǎng)的角度看，沒(méi)有一家醫(yī)院會(huì)“心甘情愿”培養(yǎng)競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手，對(duì)于對(duì)手來(lái)說(shuō)，也沒(méi)有誰(shuí)愿意永遠(yuǎn)“寄人籬下”或替他人作嫁衣裳！

    醫(yī)聯(lián)體讓一些地區(qū)出現(xiàn)了規(guī)模龐大的醫(yī)療集團(tuán)。事實(shí)上，保持醫(yī)院合理的規(guī)模，有利于達(dá)到更好規(guī)模的經(jīng)濟(jì)效益，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的最優(yōu)化使用，因此，醫(yī)院保持多大的規(guī)模才達(dá)到效益最大化，是長(zhǎng)久以來(lái)業(yè)內(nèi)思考的問(wèn)題。有研究提示，醫(yī)院將床位控制在1000-1500張左右時(shí)，基本呈現(xiàn)正效益，隨床位增加，效率遞增。當(dāng)規(guī)模過(guò)大時(shí)，就會(huì)給管理帶來(lái)很多問(wèn)題，讓管理者力不從心。廖新波直言，由于存在畸形的補(bǔ)償機(jī)制，馬太效應(yīng)加重資源兩極分化。

    有業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，錯(cuò)誤的政績(jī)觀和醫(yī)改觀也促使醫(yī)聯(lián)體很難真正發(fā)揮作用。“行政體制是制約醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級(jí)醫(yī)院合作的一大障礙。在醫(yī)療資源按行政層級(jí)配置的體制下，最終醫(yī)聯(lián)體還是一個(gè)松散的聯(lián)盟。”廖新波說(shuō)。

    【出路】醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)才是撬動(dòng)改革的支點(diǎn)

    現(xiàn)行的醫(yī)聯(lián)體沒(méi)能成功引導(dǎo)患者合理就醫(yī)，更難以撼動(dòng)已有的公立醫(yī)院格局，如何才能蹚出一條合理的出路呢？廖新波說(shuō)，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策是撬動(dòng)改革的支點(diǎn)，只有醫(yī)生完全成為自由人，可以根據(jù)服務(wù)能力和當(dāng)?shù)氐姆?wù)平臺(tái)去選擇執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)，才能逐步讓機(jī)制理順。

    眾所周知，醫(yī)改并不希望大醫(yī)院繼續(xù)擴(kuò)張，而是希望基層醫(yī)療服務(wù)能力提高。“醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是形勢(shì)的需要，也是頂層設(shè)計(jì)。”廖新波說(shuō)，從單位人到社會(huì)人，我們有很多政策因素和組織因素需要解決，比如說(shuō)職稱、論文等，現(xiàn)階段這些問(wèn)題迫使基層醫(yī)院醫(yī)生因?yàn)楂@得職稱困難而涌向大醫(yī)院。“把分級(jí)診療做好，最終還是要促成醫(yī)生變成社會(huì)人。”廖新波總結(jié)。