《ESC/EACTS 2010年血運(yùn)重建指南》STEMI患者的再灌注策略，ST段抬高型心肌梗死的癥狀：1、患者到全科醫(yī)生或心臟病學(xué)專家就診，接受緊急醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)，院前 診斷后緊急救治救護(hù)車送至導(dǎo)管室，后去有急診PCI能力中心行急診PCI手術(shù)。2、自行***患者到無急診PCI能力的中心，若2小時(shí)內(nèi)可行轉(zhuǎn)運(yùn)PCI術(shù)， 立即送至導(dǎo)管室行急診PCI手術(shù)，若2小時(shí)內(nèi)不可行轉(zhuǎn)運(yùn)PCI術(shù)，應(yīng)立即溶栓，轉(zhuǎn)運(yùn)至有急診PCI能力的中心的CCU。若溶栓成功，F(xiàn)MC后 3-24hCAG根據(jù)需要行延遲PCI，若溶栓失敗，行補(bǔ)救性PCI術(shù)。

    《2010年ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建聯(lián)合指南》表明：直接到 達(dá)具有PCI條件醫(yī)院者，D2B＜90min；對于轉(zhuǎn)診病人，強(qiáng)調(diào)FMC-to-B＜2h。從D2B到FMC-to-B的意義：PCI醫(yī)院不能坐等病人到 來，必須參與院前急救，尤其是基層醫(yī)院的急救和轉(zhuǎn)運(yùn)。對于心梗合并心源性休克者，不再為血運(yùn)重建設(shè)立時(shí)間限制，不管是否已溶栓治療，推薦對所有嚴(yán)重狹窄的 主要血管進(jìn)行完全血運(yùn)重建。

    強(qiáng)調(diào)缺血癥狀的重要性：對于超過最佳再灌注時(shí)機(jī)但仍有胸部不適者，仍應(yīng)積極PCI（Ⅱa）；對于超過最佳再灌注時(shí)機(jī)但仍有ST段抬高者，也可以考慮PCI（Ⅱb）。

    NSTE-ACS患者處理策略2007ESC中強(qiáng)調(diào)評估的因素包括：抗心絞痛治療的反應(yīng)；入院及6-12h內(nèi)檢測生化標(biāo)記物（***，D- Dimer，BNP）；重復(fù)或連續(xù)ST段監(jiān)測；危險(xiǎn)積分評估以及出血風(fēng)險(xiǎn)評估。有三種治療策略：緊急介入治療（＜120min），在藥物治療下持續(xù)或復(fù)發(fā) 性心絞痛伴或不伴心電圖改變（ST下降≥2mm或T波深倒），心力衰竭或血液動力學(xué)不穩(wěn)定，威脅生命的心律失常。早期介入治療 （＜72h），***（+），動態(tài)性ST或T波變化，DM，腎功能不全（GRF＜60ml/min/1.73M 2），心功能不全（EF＜40％），早期梗死后心絞痛，心肌梗死病史，近6月內(nèi)PCI，CABG史。擇期介入治療：無復(fù)發(fā)性胸痛，無心力衰竭指證，入院及 6-12h內(nèi)***（-）。

    NSTE-ACS處理策略2010ESC-EACTS中的評估因素為：GRACE積分；抗心絞痛治療的反 應(yīng)；心肌生化標(biāo)記物（***，D -Dimer，BNP），重復(fù)或連續(xù)ST段監(jiān)測，出血風(fēng)險(xiǎn)評估。其中有四種治療策略：緊急介入治療（＜120min），在藥物治療下持續(xù)或復(fù)發(fā)性心絞痛伴 或不伴心電圖改變，心力衰竭或血液動力學(xué)不穩(wěn)定，威脅生命的心律失常。早期介入治療（＜24h）：***（+），動態(tài)性ST或T波變化，DM，腎功能不全 （GRF＜60ml/ min/1.73M2），心功能不全（EF＜40％），早期梗死后心絞痛，心肌梗死病史，近6月內(nèi)有PCI史。延遲介入治療，GRACE積分＜140或無 多個(gè)高危因素。早期保守治療，無復(fù)發(fā)性胸痛，無心力衰竭指證，入院及6-12h內(nèi)無新的心電圖變化，入院及6-12h內(nèi)***（-），其中更強(qiáng)調(diào) GRACE積分的重要性。

    治療策略修訂的理由可以從ISAR-COOL、TIMACS和ABO**試驗(yàn)中得到啟示。ISAR- COOL中表明：1、UA/NSTEMI，n=410。2、早期（發(fā)病后6h內(nèi)，平均2.4h）或延遲3-5天（平均86h）接受CAG及PCI。3、排 除STEMI或大面積心肌梗死（CKMB＞3ULB）。4、主要終點(diǎn)：30天死亡或大面積心肌梗死（CKMB＞5ULB）。5、結(jié)果：早期5.9％vs延 遲11.6％（P=0.04）。

    TIMACS中表明：1、發(fā)病24h內(nèi)NSTE-ACS，n=3031。2、早期（24h內(nèi)盡早，平均 14h）或延遲（至少36h以后，平均50h）CAG+PCI。3、主要終點(diǎn)：死亡、MI，卒中：9.6％vs11.3％（P=0.15）。4、次要終 點(diǎn)：死亡、心梗，頑固性缺血：9.5％vs12.9％（HR：0.72；95％CI:0.58——0.89；P=0.003），主要獲益于頑固性缺血 （1.0％vs3.3％，P=0.001）。5、主要終點(diǎn)與基礎(chǔ)危險(xiǎn)分層：GRACE＞140,13.9％vs21％（P=0.006）；GRACE積分 ＜140,7.6％vs6.7％（P=0.48）。

    ABO**中表明：1、應(yīng)更積極些，用STEMI原則處理NSTEMI。2、 NSTE-ACS：不穩(wěn)定缺血癥狀、ECG或TnI（+）。3、立即（平均70分鐘）或第二個(gè)工作日（21h）CAG+PCI。4、N=352。5、主要 終點(diǎn)：住院期間TnI高峰值（2.1vs1.7ng/ml）。6、臨床終點(diǎn)：1月時(shí)死亡、心梗或緊急血運(yùn)重建 （13.7％vs10.2％，P=0.31）。

    三項(xiàng)臨床試驗(yàn)的啟示：支持早期（24h內(nèi)）積極干預(yù)高危NSTE-ACS，但統(tǒng)一按STEMI原則并無必要。多支病變的介入策略原則上只干預(yù)梗死相關(guān)或“罪犯”血管。合并血液動力學(xué)不穩(wěn)定者，應(yīng)盡量完成限制血流性病變的處理。

    ACS的介入治療策略小結(jié)：STEMI患者就診于介入中心，90min內(nèi)PCI手術(shù)。非介入中心：120min可行轉(zhuǎn)運(yùn)PCI手術(shù)，則進(jìn)行PCI手術(shù)； 若不可行轉(zhuǎn)運(yùn)PCI術(shù)，則先行溶栓后再轉(zhuǎn)運(yùn)PCI術(shù)。溶栓成功的情況下，3-24h內(nèi)CAG；溶栓失敗的情況下，行補(bǔ)救PCI術(shù)。NSTE-ACS的患者 危險(xiǎn)分層決定介入治療時(shí)機(jī)。介入治療策略一般只干預(yù)梗死相關(guān)血管或罪犯血管；合并血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，盡量完全血運(yùn)重建。