在EuroPCR 2014會(huì)議上，多位專家介紹了歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)和歐洲心胸外科協(xié)會(huì)（EACTS）制訂的最新版心肌血運(yùn)重建指南（草案）。新指南是對(duì)2010伴指南的更新，正式版本的全文將發(fā)表于《European Heart Journal》。

    新指南包含了近年來關(guān)于PCI和手術(shù)相關(guān)的最新試驗(yàn)和進(jìn)展。在指南正式發(fā)布之前，讓我們隨著Stephan Windecker博士（瑞士伯爾尼大學(xué)醫(yī)院）等專家一起先睹為快吧。

    三個(gè)熱點(diǎn)話題

    指南在三個(gè)領(lǐng)域提出了基于最新證據(jù)的重要建議，包括穩(wěn)定型冠心病患者的血運(yùn)重建、糖尿病患者的血運(yùn)重建和血運(yùn)重建患者的抗凝治療選擇。會(huì)議共同主席Philippe Kohl博士（比利時(shí)Liège大學(xué)醫(yī)院）說，哪里有新證據(jù)，哪里就是最具爭議的地方。

    值得注意的是，新指南制定組包括8位臨床心臟病專家、9位介入心臟病專家和8為心血管外科專家，他們對(duì)每一個(gè)推薦都能達(dá)成共識(shí)。Kohl強(qiáng)調(diào)，心臟團(tuán)隊(duì)協(xié)同工作在為患者提供最佳治療策略方面達(dá)成共識(shí)非常重要。在具體的臨床實(shí)踐中，不同的團(tuán)隊(duì)為每一個(gè)患者而進(jìn)行討論是至關(guān)重要的。

    穩(wěn)定型冠心病患者的血運(yùn)重建

    Ulf Landmesser博士（瑞士蘇黎世大學(xué)醫(yī)院）介紹了新指南穩(wěn)定型冠心病部分提出的推薦意見。該部分是專門為已經(jīng)做出決定將要進(jìn)行血運(yùn)重建患者而設(shè)立的，內(nèi)容包括患者管理和藥物治療

    Landmesser指出，指南制定者基于SYNTAX試驗(yàn)5年隨訪結(jié)果提出了推薦意見，特別是有一支、二支或三支病變的冠心病患者。指南中提供了圖表，可以幫助醫(yī)生計(jì)算患者的SYNTAX得分，從而選擇血運(yùn)重建的方法。所有推薦都附有腳注，指出必須有支持缺血的解剖學(xué)證據(jù)。

    糖尿病患者的血運(yùn)重建

    Lucia Torraca博士（意大利）介紹了糖尿病患者的學(xué)運(yùn)重建部分，證據(jù)來源于BARI 2D研究5年結(jié)果和MASS II研究10年結(jié)果，此外，最近的FREEDOM試驗(yàn)也很關(guān)鍵。該部分指南采用的證據(jù)級(jí)別基本上都是A或B，均為近年來糖尿病患者血運(yùn)重建方面的高質(zhì)量研究。對(duì)于糖尿病患者的血運(yùn)重建，推薦CABG（class I）優(yōu)先于PCI。

    抗栓藥物的選擇

    Franz-Josef Neumann博士（德國）介紹了關(guān)于抗栓治療的新建議。在穩(wěn)定型冠心病患者（明顯冠脈疾病的發(fā)生率較高）的抗栓治療中氯吡格雷的地位降低；對(duì)于這部分患者，指南有限推薦新型抗血小板藥物，而氯吡格雷退居其后。

    與之前的指南不同，新指南（草案）建立在EXCELLENT和PRODIGY研究的基礎(chǔ)之上，建議減少藥物洗脫支架置入后使用雙抗治療的時(shí)間，推薦6個(gè)月，而不是6-12個(gè)月。指南中同時(shí)寫道，對(duì)于缺血風(fēng)險(xiǎn)高出血風(fēng)險(xiǎn)低的患者，超過6個(gè)月雙抗也是可取的。

    基于ISAR-REACT 3研究，對(duì)于高出血風(fēng)險(xiǎn)的擇期PCI患者，在使用600mg氯吡格雷負(fù)荷劑量后，可使用比伐盧定（IIa，A）。

    對(duì)于ST段抬高型心肌梗死（STEMI），指南也基于HORIZONS-AMI、EuroMAX和HEAT-PPCI研究進(jìn)行了更新，比伐盧定在直接PCI患者的地位下降。

    值得注意的是，指南引用了HEAT-PPCI研究，該研究在2014ACC年會(huì)上公布時(shí)引發(fā)了廣泛的爭議，而且該研究尚未發(fā)表。

    指南中也納入了ACCOAST試驗(yàn)，該研究顯示對(duì)于冠脈病變未知的非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE ACS）患者使用普拉格雷進(jìn)行預(yù)處理無獲益，可能有潛在的傷害；因此，指南不推薦使用普拉格雷進(jìn)行預(yù)處理（III b）。

    相約ESC2014，期待指南正式發(fā)布

    Windecker強(qiáng)調(diào)，會(huì)議上介紹的是指南的草案，有些內(nèi)容還有可能進(jìn)一步修訂。在今年夏天巴塞羅那ESC大會(huì)上，我們將會(huì)看到指南最終版本的詳細(xì)內(nèi)容。