腦動(dòng)脈粥樣硬化是以進(jìn)行性脂質(zhì)沉積、纖維組織增生和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)為特征的累及全身大、中型彈性和肌性動(dòng)脈的慢性疾病。進(jìn)入本世紀(jì)以來(lái)，動(dòng)脈粥樣硬化引起的心腦血管疾病已成為嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的第一位***。在2014中國(guó)腦卒中大會(huì)腦動(dòng)脈粥樣硬化論壇上，多位專(zhuān)家就多手段診治腦動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)行分享。

    焦力群：顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的血管內(nèi)治療現(xiàn)狀與展望

    顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的血管內(nèi)治療從1987年Higshida教授為l例椎動(dòng)脈顱內(nèi)段狹窄患者置入支架開(kāi)始，到現(xiàn)在已經(jīng)27年。在這27年間，很多醫(yī)生做出了積極的嘗試。2008年，Kimowitz教授開(kāi)始了第一個(gè)多中心隨機(jī)對(duì)照研究——SAMMPRIS研究，但結(jié)果卻讓人意外，初步結(jié)果顯示，支架組30天內(nèi)的不良事件發(fā)生高達(dá)14.7%，而藥物組卻只有5.8%，這直接導(dǎo)致歐美國(guó)家顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的血管內(nèi)治療進(jìn)入低谷。去年，SAMMPRIS研究發(fā)布了長(zhǎng)達(dá)4年的隨訪數(shù)據(jù)，雖然在遠(yuǎn)期，藥物治療的療效有所減弱，但兩者的差異依然很大，也就是說(shuō)，藥物治療仍然優(yōu)于支架治療，這是說(shuō)支架治療即將終結(jié)？或者所有的顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄都應(yīng)該以藥物進(jìn)行治療嗎？

    我們可以細(xì)致分析一下SAMMPRIS的結(jié)果，從這眾多的數(shù)據(jù)中，我們可以發(fā)現(xiàn)，SAMMPRIS的結(jié)果受到幾方面的影響：①支架組雙重抗血小板治療力度過(guò)大，導(dǎo)致不僅顱內(nèi)，全身出血也明顯增加；②支架操作的醫(yī)生資質(zhì)值得懷疑，圍手術(shù)期出血和缺血的發(fā)生率過(guò)高，直接導(dǎo)致支架的安全性很差；③入選標(biāo)準(zhǔn)對(duì)支架不公平，作為預(yù)防性手術(shù)，支架應(yīng)該針對(duì)急性期以后的病人，不應(yīng)在梗塞3周內(nèi)操作。

    我們回顧了我院2012年588例顱內(nèi)動(dòng)脈支架的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，不良事件發(fā)生率6.8%，遠(yuǎn)低于SAMMPRIS試驗(yàn)的結(jié)果。而且，我們總結(jié)出危險(xiǎn)的部位、適宜的支架和細(xì)致的評(píng)價(jià)這三方面的經(jīng)驗(yàn)，更進(jìn)一步降低顱內(nèi)支架的并發(fā)癥。在此基礎(chǔ)上，我們積極開(kāi)展了中國(guó)的多中心顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄支架和藥物治療的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究-CASSISS，前導(dǎo)試驗(yàn)已經(jīng)完成，僅2%的不良事件。現(xiàn)在，隨機(jī)試驗(yàn)已經(jīng)開(kāi)始，24例病例已經(jīng)入選，相信在不久的將來(lái)會(huì)給出結(jié)果。

    總而言之，對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄而言，一個(gè)臨床試驗(yàn)也許是不夠的，尤其是對(duì)于這種疾病高發(fā)的中國(guó)，作為中國(guó)醫(yī)生，我們有責(zé)任和義務(wù)將這個(gè)疾病的治療做好。

    武劍：顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化狹窄的診斷及治療現(xiàn)狀

    缺血性腦卒中是由多種因素導(dǎo)致的臨床綜合征，而顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄是其最常見(jiàn)原因。近年來(lái)，隨著各種影像學(xué)的不斷發(fā)展，顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的診斷手段越來(lái)越豐富，治療也越來(lái)越多樣化，然而目前關(guān)于顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的治療尚缺乏統(tǒng)一的指南。

    根據(jù)經(jīng)典TOAST分型可將缺血性腦血管病分為大動(dòng)脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小血管閉塞型、其他原因和不明原因型。在中國(guó)缺血性卒中分型中又將大動(dòng)脈粥樣硬化型分為主動(dòng)脈弓及顱內(nèi)、外大動(dòng)脈粥樣硬化型。相對(duì)于冠狀動(dòng)脈和顱外動(dòng)脈，顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化的研究較少，尤其是大腦中動(dòng)脈，而其是卒中的一個(gè)常見(jiàn)原因，它在中國(guó)人口中占據(jù)缺血性卒中的一半。近年來(lái)，隨著顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化狹窄在缺血性腦卒中中所占比例的增加及介入治療技術(shù)的發(fā)展，由顱內(nèi)大動(dòng)脈粥樣硬化引起的腦梗死逐漸成為人們研究的熱點(diǎn)。

    缺血性腦卒中占腦卒中發(fā)病率的80%以上，引起缺血性腦血管病的病因包括各種疾病引起的血管、血液動(dòng)力學(xué)及血液成分的異常。其中最常見(jiàn)原因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化。顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化引起的血管狹窄占所有缺血性卒中病因的10%-15%，在亞洲、非洲（黑人）和西班牙人口中占的比例更高，在中國(guó)人口中，顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化占卒中人口的33%-50%，占TIA的50%以上。顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄與阻塞與缺血性卒中的發(fā)生高度相關(guān)。此外，癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄在藥物治療的情況下，年卒中復(fù)發(fā)率仍然很高。顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄所致卒中的高發(fā)生率及高復(fù)發(fā)率迫使我們不得不對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的治療進(jìn)行不斷的探索。

    顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化的診斷手段有多種：經(jīng)顱多普勒超聲、磁共振血管成像、計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影和數(shù)字減影血管造影。

    目前針對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性血管狹窄的治療主要包括藥物治療、外科手術(shù)及介入治療。

    隨著顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄所致卒中的發(fā)病率逐漸升高，有效評(píng)價(jià)手段的豐富，治療方法的增多，如何在臨床中個(gè)體化的選擇治療方法是我們?cè)谂R床中面臨的首要問(wèn)題。顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄是多種因素在不同環(huán)節(jié)長(zhǎng)期作用的結(jié)果，故針對(duì)某一方面的單一治療方案是不全面、不科學(xué)的，而治療顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的最終目的是防止血管事件的發(fā)生，在此我們期待著性能更好的顱內(nèi)支架和各種生物工程支架的問(wèn)世，以及加強(qiáng)對(duì)于斑塊穩(wěn)定性及逆轉(zhuǎn)的研究，同時(shí)通過(guò)醫(yī)師培訓(xùn)和專(zhuān)病門(mén)診改善各類(lèi)藥物規(guī)范使用，各種方法聯(lián)合應(yīng)用做好卒中的二級(jí)預(yù)防。