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頭暈并走路不穩(wěn)、左上肢麻木

2011-11-25 13:59 閱讀:1746 來源:愛愛醫(yī) 責(zé)任編輯:申瓊鶴
[導(dǎo)讀] 主訴:頭暈并走路不穩(wěn)、左上肢麻木15天。 現(xiàn)病史:該患者于15天前不明原因出現(xiàn)頭暈并走路不穩(wěn)、左上肢麻木。頭暈不呈旋轉(zhuǎn)樣,同時并有走路不穩(wěn),左上肢麻木。在當(dāng)?shù)卦\所治療,具體診斷用藥情不詳,效果不佳。2011年11月7日在**醫(yī)院MRI示:1、腦干腔隙性腦梗

    主訴:頭暈并走路不穩(wěn)、左上肢麻木15天。

    現(xiàn)病史:該患者于15天前不明原因出現(xiàn)頭暈并走路不穩(wěn)、左上肢麻木。頭暈不呈旋轉(zhuǎn)樣,同時并有走路不穩(wěn),左上肢麻木。在當(dāng)?shù)卦\所治療,具體診斷用藥情不詳,效果不佳。2011年11月7日在**醫(yī)院MRI示:1、腦干腔隙性腦梗塞;2、頸椎間盤退行性改變伴C6-7、C7-T1椎間盤突出;3、C3-4、C5-6椎間盤膨隆。遂求治于我院門診,為了進一步治療,收入住院?;颊甙l(fā)病以來,有輕度頭暈、無頸部酸痛、不適;無發(fā)熱,無咯血、胸痛。飲食尚可,睡眠欠佳。大小便正常。

    既往史:有高血壓史10年,否認(rèn)糖尿病史。無外傷、手術(shù)史??ㄍ衅绽^敏、無食物過敏史。無輸血史。預(yù)防接種史不詳

    個人史:生于當(dāng)?shù)?,無外地長期居住史,無疫區(qū)居住史。平素生活規(guī)律,無不良生活嗜好,無毒物接觸史。23歲結(jié)婚,愛人及子女均健康,無類似病史。

    婚育史:21歲結(jié)婚,育 2男 2女,均健。

    家族史:無家族性傳染病史及遺傳病史可查。

    體格檢查:T:36.5℃P:62次/分R:19次/分

    自行入院,神志清楚,發(fā)育正常,營養(yǎng)尚可,對答切題,自動體位,查體合作。皮膚粘膜無黃疸、出血點,無肝臟、蜘蛛痣,淺表淋巴結(jié)未觸及。頭顱無畸形,鞏膜無黃疸,結(jié)膜無蒼白,雙瞳孔等圓等大,對光反射靈敏 ,雙側(cè)鼻唇溝對稱,口角無歪斜,伸舌居中,口唇無紫紺,咽部無充血,扁桃體無腫大,頸軟,頸靜脈無充盈肝頸回流征陰性,雙甲狀腺無明顯腫大,氣管居中,胸廓無畸形,雙肺觸覺語顫正常,叩診呈清音,雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音,無胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起,無震顫,心界無增大,HR 62次/分,心律齊,各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音,無奇脈、交替脈,無毛細(xì)血管搏動征。上腹無隆起,未見腸型、蠕動波,無腹壁靜脈曲張,全腹無壓痛、反跳痛,肝脾肋下未觸及,墨氏征陰性,肝區(qū)無叩痛,移動性濁音陰性,腸鳴音3次/分,雙腎區(qū)無叩痛。 肛門生殖器未檢,脊柱四肢無畸形,雙下肢無凹陷性水腫,四肢無杵狀指(趾)。四肢肌力、肌張力正常, 雙側(cè)Banbingski征、Gordon征、Opperham征陰性,雙側(cè)指鼻試驗陰性,無腦膜刺激征。

    輔助檢查:

    2011年11月7日**醫(yī)院MRI示:1、腦干腔隙性腦梗塞;2、頸椎間盤退行性改變伴C6-7、C7-T1椎間盤突出;3、C3-4、C5-6椎間盤膨隆

    請問:

    1:該患者的頭暈并走路不穩(wěn)、左上肢麻木是哪種病引起的,你判斷的依據(jù)?

    2:我們還要問患者什么?

    原帖地址及討論:http://www.lemmingtonhall.com/med/thread-2067263-1.html


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